Abb. 1
Only for registered users

| IMC Wiki | Endodontie, Diagnostik II

Endodontie, Diagnostik II

  • Start
  • Suche
  • von A bis Z
  • Kategorien

<< zurück



Klärung der Diagnose

Bei der endodontischen Diagnostik stehen folgende Fragen im Vordergrund:
  • Handelt es sich um eine vitale und gesunde Pulpa?
  • Liegt eine vitale und lediglich reversibel erkrankte Pulpa vor?
  • Liegt eine vitale aber irreversibel erkrankte Pulpa vor?
  • Liegt eine Pulpanekrose vor?
  • Ist das periapikale Gewebe bereits erkrankt?
Alle im 1. Teil aufgeführten diagnostischen Maßnahmen zielen lediglich auf die Beantwortung dieser Fragen ab.
Unter klinischen Gesichtspunkten ist nicht zu erwarten, dass die klinische Diagnose mit dem histologischen Bild der Erkrankung übereinstimmt.
Gerth hat bereits 1933 nachgewiesen, dass keinerlei Korrelation zwischen klinischer und pathomorphologischer Pulpitisdiagnostik besteht, wie in der folgenden Tabelle dargestellt:

klinische Diagnose Übereinstimmung in %
Hyperämie 21,9
Pulpitis acuta serosa partialis 22,5
Pulpitis acuta serosa totalis 6,3
Pulpitis acuta purulenta partialis 15,4
Pulpitis acuta purulenta totalis 55,0

Die grau unterlegten Formen stellen irreversible akute Pulpitiden dar.

Diagnose reversible versus irreversible akute Pulpitis

Folgende Kriterien sind charakteristisch für reversible respektive irreversible Pulpitiden:

  Reversible Pulpitis Irreversible Pulpitis
Kältereaktion stark gesteigert normal, vermindert
Wärmereaktion normal stark gesteigert
Perkussion negativ positiv
Schmerzen seit kurzem;
leichter bis moderater Schmerz
schon länger;
starke Schmerzen
Kavitätenboden geschlossen, kariesfrei offen, kariös, weich

Nach einer neueren klinischen Studie ist die beginnende Perkussionsempfindlichkeit der sicherste Indikator für eine Angrenzung zwischen reversibler und irreversibler Pulpitis.

Diagnose der Pulpanekrose

Pulpaschmerz
Je mehr sich der Pulpazustand der totalen Nekrose nähert, desto geringer wird im Allgemeinen der Pulpaschmerz. Eine Pulpanekrose bleibt solange schmerzfrei, bis der pathologische Prozess das periapikale Gewebe erreicht hat.

Verfärbung
Häufig weisen Zähne mit einer Pulpanekrose eine deutlich erkennbare Verfärbung der klinischen Krone auf.
Die zunächst rötliche, später bläuliche oder gräuliche Verfärbung entsteht beim nekrotischen Zerfall des Pulpagewebes durch Blutfarbstoffe.

Sensibilitätsprüfung
Eine Pulpanekrose ist durch die elektrische Sensibilitätsprüfung zumeist mit Sicherheit zu bestimmen. Sollten weiterhin Unklarheiten über die Vitalität eines Zahnes bestehen, so kann eine Testkavität (= Probepräparation oder Probetrepanation) durchgeführt werden. Ist die Pulpa vital, so reagiert der Patient mit Schmerzen, sobald die Präparation das Dentin erreicht hat.

Ausbreitung in das periapikale Gewebe
Nach Ausbreitung der Erkrankung ins periapikale Gewebe steht nicht mehr das Krankheitsbild der Pulpanekrose im Vordergrund sondern die Symptomatik der apikalen Parodontitis. Dabei ist indes zu beachten, dass eine apikale Parodontitis in der Regel asymptomatisch verläuft. Lediglich in etwa 25-30 % der Fälle treten klinische Symptome auf.

Diagnose der akuten apikalen Parodontitis

Die akute apikale Parodontitis kann in folgende Stadien eingeteilt werden:

a) ohne Infiltrat: periodontale und enostale Phase;
b) mit Infiltrat (subperiostale Phase);
c) mit Abszess (submuköse Phase).

Anamnestisch gibt der Patient einen lokalisierten oder ausstrahlenden Spontanschmerz sowie eine Aufbissempfindlichkeit an.
Der Allgemeinzustand ist reduziert, mitunter sogar stark reduziert mit erhöhter Temperatur oder Fieber.
Der Perkussionsbefund ist positiv, die Lymphknoten vergrößert und druckschmerzhaft. Demgegenüber ist röntgenologisch zumeist ein pathologischer Befund nicht zu eruieren, allenfalls ist der Desmodontalspalt verbreitert.

Detailliert ergeben sich für die verschiedenen Phasen folgende Befunde:

Phase Allgemeinzustand Temperatur Schmerz Perkussion Schleimhaut Lymphknoten
periodontale     spontan, lokalisiert Aufbissschmerz,
Perkussion + (axial)
   
enostale reduziert erhöht spontan, pulsierend, ausstrahlend Perkussion +
(axial und horizontal)
über Apex gerötet vergrößert, druckdolent
subperiostale schlecht weiter zunehmend starker Spontanschmerz Perkussion +
(axial und horizontal)
lokal gerötet, geschwollen vergrößert, druckdolent
submuköse schlecht Fieber
(39-40°C)
nachlassend geringer Abszess vergrößert, druckdolent

Diagnose der chronischen apikalen Parodontitis

Eine chronische apikale Parodontitis ist durch eine Symptomarmut und Schmerzfreiheit gekennzeichnet. Die Diagnose ist zumeist zufällig anhand eines Röntgenbildes oder klinisch durch Entdeckung eines Fistelmaules.

Die Sensibilität des schuldigen Zahnes ist ausnahmslos negativ, wie auch der Perkussionsbefund.

Röntgenologisch stellt sich eine periradikuläre, interradikuläre oder lateral lokalisierte Aufhellung unterschiedlicher Größe dar. Wurzelresorptionen wie auch periapikale Verschattungen im Sinne einer Sklerosierung oder Condensing osteitis können vorkommen. Unter klinischen Gesichtspunkten sollte in diesem Zusammenhang bedacht werden, dass eine röntgenologische Differenzierung zwischen einer apikalen Parodontitis und anderen begrenzten knochenabbauenden Prozessen, wie z. B. Zysten, nicht möglich ist.

Akute Exazerbationen (Phönix-Abszesse) einer chronischen apikalen Parodontitis sind jederzeit möglich, wobei die klinischen Symptome jener der akuten apikalen Parodontitis ähnlich sind. Im Gegensatz zu letzteren sind jedoch eindeutige röntgenologische Befunde im Sinne einer periapikalen Aufhellung zu erkennen.

Infrakturen

Kroneninfrakturen sind unvollständige, von mesial nach distal verlaufende Frakturen.
#pic#

Häufig treten diese an Prämolaren oder Molaren mit mod-Füllungen aus Amalgam oder mod-Goldinlays auf. Am häufigsten sind die Molaren des Unterkiefers betroffen.

Infrakturen entstehen meistens, indem der Patient unerwartet auf einen harten Gegenstand beißt (Knochensplitter, Korn etc.). Anamnestisch gibt der Patient dann an, dass dieser unerwartet heftige Schmerz nur sehr kurz anhielt und der Zahn danach wieder völlig beschwerdefrei war.
Pulpaferne Infrakturen verbleiben in der Folgezeit zumeist asymptomatisch, bis sich die Frakturlinie ins pulpanahe Dentin fortsetzt. Dann können permanente leichte Schmerzen bis hin zu pulpitischen Beschwerden auftreten.
Charakteristisch für Kroneninfrakturen ist das Auftreten des typischen heftigen Schmerzes beim Beißen auf harte Gegenstände (bei der klinischen Untersuchung den Patienten auf Spiegelgriff oder Holzstäbchen beißen lassen), weil die Zahnfragmente dann leicht auseinandergedrückt werden.
Bei Entlastung lässt der Schmerz dann schlagartig nach (so genannter "Loslassschmerz" oder "Entlastungsschmerz").
Bei Infrakturen ohne Pulpabeteiligung und ohne pulpitische Beschwerden kann der Zahn durch eine adhäsive Restauration (Kompositfüllung, Keramik-Inlay) versorgt und gleichzeitig koronal stabilisiert werden.
Liegt bereits eine Pulpabeteiligung vor oder sind Anzeichen einer irreversiblen Pulpitis diagnostizierbar, so ist eine Wurzelkanalbehandlung indiziert, wobei der Zahn vorher durch ein orthodontisches Band stabilisiert werden sollte.
Nach erfolgter Wurzelkanalbehandlung ist die Versorgung des Zahnes mit einer Teil- oder Vollkrone oder einem adhäsiv eingesetztem Keramik-Inlay zwingend erforderlich.