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| IMC Wiki | Hüfte - Becken

Hüfte - Becken

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Anatomie und Physiologie

#pic# #pic# #pic#
Die lokomotorische Einheit Hüfte besteht aus
  • Beckengürtel
  • proximaler Oberschenkel
  • Hüftgelenk
  • Hüftmuskeln
  • Leitungsbahnen
  • Kreuzbein (Os sacrum)
  • Darmbein (Os ilii)
  • Hüftbein (Os coxae)
  • Sitzbein (Os ischii)
  • Schambein (Os pubis)
Das Becken besitzt folgende Gelenke:
  • Kreuzbein-Darmbein-Gelenk
  • Kreuzbein-Sitzbein-Syndesmose
  • Schambeinfuge (Syndesmose)
Mit dem Oberschenkel ist es durch das Hüftgelenk verbunden. Das Hüftgelenk ist aus der Pfanne (Azetabulum), welche aus Darmbein, Sitz- und Schambein gebildet wird, und dem proximalen Oberschenkel (Os femorale) mit den Abschnitten Hüftkopf (Caput femoris), Schenkelhals (Collum femoris), großer Rollhügel (Trochanter major), kleiner Rollhügel (Trochanter minor) und proximalem Schaft (Corpus femorale) zusammengesetzt. Die Bewegungen im Hüftgelenk sind:
Extension - Flexion (10 ° - 0 ° - 130 °)
Abduktion - Adduktion (40 ° - 0 ° - 30 °)
Außenrotation - Innenrotation (50 ° - 0 ° - 40 °)

#pic#
Nach statischen Gesichtspunkten und in Bezug auf knöcherne Verletzungen wird das Becken in einen ventralen und dorsalen Pfeiler unterteilt (s. o.).

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Der mächtige Bandapparat trägt den besonderen mechanischen Belastungen dieser lokomotorischen Einheit Rechnung.

Beweglichkeit #pic#
  1. M. erector trunsi
  2. M. obliquus abdominis
  3. M. obliquus externus abdominis
  4. Abduktoren
  5. Adduktoren
#pic#
Die vielfach, z. B. im Bereich des Schenkelhalses unmittelbar dem Knochen aufliegenden Gefäße werden bei Verletzungen, z. B. dem Schenkelhalsbruch, oft verletzt und die Heilung dadurch verzögert.
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Erkrankungen und Verletzungen

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Erkrankungen und Verletzungen der Hüfte sind häufig kombiniert mit Läsionen der Organe des Beckens. Tumoren wachsen übergreifend, Infektionen entstehen primär, z. B. durch offene Frakturen, am häufigsten nach Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes, oder sekundär, übergreifend von der Blase und umgekehrt.

Das Hüftgelenk hat funktionell eine übergeordnete Bedeutung für die Stütz- und Bewegungsfunktion. Insbesondere ältere Menschen müssen, um längere Liegezeiten zu vermeiden, rasch "auf die Beine gebracht" werden.
Die Beckenorgane einschließlich der Beckenwand sind stark durchblutet und von großen Gefäßen durchzogen. Verletzungen können in kurzer Zeit zum Schock und Organversagen führen. Sie haben daher eine hohe Behandlungspriorität bei Polytraumen.
Chronische Durchblutungsstörungen gehen vielfach mit Funktionseinschränkungen der Beckenmuskulatur einher.

Das Becken und der proximale Oberschenkel werden von fast allen benignen und malignen Tumoren und zahlreichen metabolischen, entzündlichen und degenerativen Erkrankungen betroffen. Vorzugslokalisationen sind: #pic#
  1. Morbus Paget
  2. Osteomalazie
  3. Rachitis
  4. Rheumatitis
  5. Knochennekrosen
  6. Osteoporose
  7. Osteomyelitis
  8. Osteodystrophie
  9. Osteosarkom
  10. Fibrosarkom
  11. Chondrosarkom
  12. benigne Tumoren
  13. fibröse Dysplasien
  14. aneurysmale Knochenzyste
  15. Ewing-Sarkom
  16. medulläres Plasmozytom
  17. Metastasen

Zelluläre Läsionen

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Becken, Hüfte und proximaler Oberschenkel sind eine bevorzugte Region für benigne und maligne Tumoren. Maligne Tumoren betreffen vor allem das Osteosarkom, Fibrosarkom und Chondrosarkom und Skelettmetastasen.

Klinik:
Im Vordergrund stehen derbe, meist schmerzlose Schwellungen, in Gelenknähe Bewegungseinschränkungen, in Spätstadien pathologische Frakturen.

Diagnose:
klinische Untersuchung, Röntgenaufnahmen, Angiographie

Therapie:
Erstes Ziel, wie bei allen soliden malignen Tumoren, ist die radikale Exstirpation, bei den Sarkomen und Metastasen aber ohne radikale Dissektion der Lymphbahnen, wenn keine Auffälligkeiten (vergrößerte, derbe Lymphknoten) zu erkennen sind.

#pic#
Radikalität ist relativ selten und oft nur mit äußerst belastenden Operationen erreichbar, z. B. die Hemipelvektomie oder Hemikorporektomie und anschließende prothetische Versorgung. Eine radiochemische Zusatztherapie ist in Erwägung zu ziehen.

#pic#
Derart verstümmelnde Operationen werden heute ganz selten und nur, wenn dadurch mit hoher Wahrscheinlichkeit eine RO-Resektion des Tumors möglich ist, durchgeführt.

Metabolische Läsionen

Epiphysiolysis capitis femoris

Definition: #pic#
durch hormonelle Fehlsteuerung bedingte Lösung und Dislokation der proximalen Femurepiphyse bei Knaben und Mädchen (männlich : weiblich = 3 : 1) bei gleichzeitigem eunuchoiden Hochwuchs, Dystrophia adiposogenitalis

Symptome:
Schmerzen und Missempfindungen im Kniegelenk, Außenrotation, Beinverkürzung, Hüfthinken

Diagnose:
Röntgenuntersuchung

Therapie:
Reposition, Fixation (Kirschner-Draht), Korrekturosteotomie, Ruhigstellung im Beckengips

Prognose:
gut bei frühzeitiger Reposition

Primärer Hyperparathyreoidismus

Die metabolischen Folgen des primären Hyperparathyreoidismus werden in Hyperparathyreoidismus dargestellt. Die heute selten gewordenen Spätstadien der Erkrankung gehen mit massivem Knochenumbau, vor allem im Beckenbereich, einher.

Fehlbildungen

Hüftgelenksdysplasie (Hüftgelenksluxation)

Definition: #pic#
Störung der Verknöcherung, Gelenkdysplasie, Luxation, bei flacher Pfanne Dezentrierung des Hüftkopfes aus der Pfanne, Coxa vara, verminderte Kapselbänderfestigkeit

Ätiologie:
Dysplasie und Luxation sind eine gemeinsame Erkrankung der Mädchen (weiblich : männlich = 7 : 1) auf endogener oder/und exogener Basis und als Begleiterkrankung (neuromuskuläre Leiden). Es besteht eine genetische Disposition, häufig intrauterine Lagefehler und andere genetische Fehlentwicklungen - Dysplasie rund 4 % aller Geburten, Luxation 0,2 %.

Klinik:

Symptome:

Abspreizhemmung beim Wickeln, Gesäßfaltenasymmetrie, Schonung einer Extremität, nach Beginn des Laufens: Hinken (einseitig), Watschelgang (doppelseitig); Verkürzung (einseitig) Abduktionshemmung

Diagnose:
klinischer Befund, Instabilität des Gelenkes (luxierbar), Sonographie, ab dem 3. Lebensjahr Röntgenuntersuchung

Therapie:
in den ersten Lebenswochen Wickeln in abgespreizter Stellung, später Spreizhose, dann Schiene; Luxationen werden reponiert, notfalls offen mit vorübergehender Kirschner-Draht-Fixierung, Rotationsfehler durch Rotationsosteotomie, Pfannendachplastik; die optimale Korrektur führt zur Heilung, bleibende Fehlstellungen zur Restdysplasie und Arthrose; letztere verlangt auch im Erwachsenenalter chirurgische Therapie: Umstellungsosteotomie, alloplastischer Gelenkersatz

Frühe Behandlung bringt gute Prognosen.

Coxa vara congenita

Definition:
Zentrum-Collum-Diaphysenwinkel (CCD) < 120° (normal beim Neugeborenen: 140°), angeborene Fehlbildung, Stoffwechselerkrankungen, Schenkelhalsfrakturen
Der CCD-Winkel beträgt beim Neugeborenen 140° und nimmt ab bis 135° um das 15. Lebensjahr, danach bis ins Greisenalter auf 120°. Der Antetorsionswinkel beträgt normal 12°, bei Antetorsion bis 45°, bei Retrotorsion - 10°.

Klinik:
ein- oder doppelseitig, Knaben und Mädchen

Symptome:
Abduktionsbehinderung, Rotation im Hüftgelenk, Beinverkürzung, Hinken, Watschelgang

Diagnose:
Röntgen a.p. und seitlich sowie in 90°-Flexion und 20°-Abduktion; Defektzone im Schenkelhals, hirtenstabförmige Deformierung

Therapie:
mechanische Entlastung, Ruhigstellung in Abduktion und Innenrotation (Gipsverband), Schienen-Hülsen-Apparat (Thomas-Schiene) - später: Intertrochantäre Umstellungsosteotomie (Valgisierung)

Prognose:
gut bei frühzeitiger Behandlung

Coxa valga

Definition: #pic#
CCD-Winkel über Norm (Erwachsener > 130°)

Ätiologie:
angeboren, als Teil der Hüftdysplasie oder bei neuromuskulären Erkrankungen als Fehlwachstum

Klinik:
keine klinischen Symptome (Schönheitsfehler), keine sekundären Gelenkerkrankungen

Diagnose:
Röntgenbefund

Therapie:
spontane Heilung, nur ausnahmsweise Umstellungsosteotomie (Varisierung)

Gewebeläsionen - Degenerative Erkrankungen

Koxarthrose (Arthrosis deformans)

Definition: #pic#
Funktionsstörungen des Hüftgelenkes durch mechanisch und verschleißbedingte arthrotische Gelenkveränderungen

Klinik:
Mit dem Alter nimmt die Häufigkeit der Koxarthrose primär oder sekundär (durch chronische Erkrankungen) zu; konstitutionelle entzündliche, traumatische Faktoren.

Symptome:
Schmerzen (Einlauf-, Belastungs-, Ruheschmerzen), Bewegungseinschränkung (vor allem Rotation, Ad- und Abduktion), Muskelkontrakturen (Beuger und Adduktoren), Beckenkippung nach ventral, Lendenwirbellordose mit dortigen Schmerzen, Entzündung der Gelenkkapsel mit Druckschmerz und Erguss;
Gelenkspaltverschmälerung, reaktive Osteosklerose, Zysten, Osteophyten, zunehmende Gelenkdestruktion

Therapie:
  • Gehstütze (Stock), weiche Schuhsohlen, Bäder, Krankengymnastik, aktive Bewegung (Schwimmen, Laufen), Gewichtsreduktion
  • Nicht steroidale Antiphlogistika (Frühphase, Hyperämisierung, Kurzzeittherapie)
  • Injektionen von Kortikoiden (bei Inoperabilität)
  • in der Spätphase oder bei älteren Menschen endoprothetischer, alloplastischer Gelenkersatz (s. abb. 18)
  • gelenkerhaltende Eingriffe (intertrochantere Umstellungsosteotomien bei noch brauchbaren Gelenkflächen), Varisierung, Valgisierung sowie Ausgleich der Fehlstellung: Flexion Extension, Antekurvation)

Entzündliche Erkrankungen

Kokzygodynie

Definition:
entzündlich, traumatisch, idiopathisch bedingte Steißbeinschmerzen

Klinik:
chronischer, sehr störender, funktionseinschränkender (Sitzen, Radfahren, Reiten) Schmerzzustand bei meist unauffälligem klinischen und röntgenologischen Befund; Obstipation

Therapie:
vorübergehende Schonung, Sitzkissen, Behandlung der Obstipation, lokale Injektionen, evtl. Steißbeinresektion mit fragwürdigem Erfolg

Infektiöse Koxitis

Klinik:
allgemeine Infektionssymptome, massive Schmerzen, Beugeadduktion im Hüftgelenk

Diagnose:
Röntgen: Gelenkspaltverbreiterung; Sonographie: Erguss; Szintigraphie: gesteigerte Durchblutung, Leukozytenansammlung

Punktion:
Eiter, Erregertestung, Resistenzbestimmung

Therapie:
Drainage (wiederholte Punktionen), Antibiotika nach Resistogramm; Gelenkentlastung, konsequent passive Bewegungsübungen

#pic# #pic#

Prognose:
Die infektiöse Koxitis kann ausheilen oder von schweren Gelenkdestruktionen gefolgt sein. Fremdmaterialien, z. B. eine TEP (Totaledoprothese), verhindern die Heilung.

Traumatologie der Hüfte

Frakturen des Beckens

AO-Klassifikation der Beckenringfrakturen: #pic#

Typ A: stabile, miminal dislozierte Frakturen
Typ B: Rotationsinstabilität bei erhaltener vertikaler Stabilität
Typ C: Beckenringfraktur mit Rotationsinstabilität und vertikaler Verschiebung

Therapie: #pic# #pic#
Die Therapie der Beckenverletzungen ist so vielfältig, wie es die Verletzungen sind. Zum Teil kann die Behandlung "frühfunktionell" sein (Typ A), zum Teil sind Osteosynthese und die externe Fixation indiziert. Besondere Aufmerksamkeit muss immer den Beckenorganen einschließlich der retroperitoneal gelegenen (z. B. Ureter, Gefäße) gewidmet werden. Typische Operationsverfahren zeigen die folgenden Bilder.

Azetabulumfrakturen

Azetabulumfrakturen (Frakturen der Hüftgelenkspfanne) - AO-Klassifikation #pic#

Typ A Beteiligung von nur einem Pfeiler des Azetabulums, während der zweite Pfeiler intakt ist
Typ B charakterisiert durch eine querverlaufende Frakturkomponente, wobei mindestens ein Teil des Pfannendaches intakt und in Verbindung mit dem Os ilium bleiben muss
Typ C Frakturen beider Pfeiler: Die Frakturlinien verlaufen sowohl im vorderen wie hinteren Pfeiler. Im Unterschied zu den B-Frakturen sind alle gelenkbildenden Fragmente einschließlich des Pfannendaches vom restlichen Os ilium getrennt.

Azetabulumfrakturen gehen mit einer Kontinuitätsverschiebung der Gelenkoberfläche und bei nicht exakter Reposition mit schweren (durch die Gewichtsbelastung) Dauerschäden einher. Deshalb ist das Behandlungsziel die exakte anatomische Rekonstruktion.

Klinik:
Führendes Symptom ist die schmerzhafte Beinverkürzung.

Diagnostik: #pic#
Röntgen: a.p., 45° angehobene Seite und Gegenseite, CT (Gelenkfläche)

Therapie: #pic#
konservativ nur bei Inoperabilität; chirurgisch: offene Reposition, Schrauben und Plattenosteosynthesen

#pic#
Die Symphysensprengung und Fraktur blieben unversorgt.

Frakturen des proximalen Oberschenkels

AO-Klassifikation der proximalen Femurfrakturen: #pic#

A = Fraktur der Trochanterregion
  • A 1 Fraktur der Trochanterregion, pertrochantär einfach
  • A 2 Fraktur Trochanterregion, pertrochantär multifragmentär
  • A 3 Fraktur Trochanterregion, intertrochantär
B = Schenkelhalsfraktur
  • B 1 Schenkelhalsfraktur, subkapital, wenig disloziert
  • B 2 Schenkelhalsfraktur, transzervikal
  • B 3 Schenkelhalsfraktur, subkapital, nicht impaktiert, disloziert
C = Kopffraktur
  • C 1 Kopffraktur, Spaltung
  • C 2 Kopffraktur mit Impression
  • C 3 Kopffraktur mit Schenkelhalsfraktur
Therapie:
Femurkopf: Alle C 1-Frakturen: konservativ, D 2 und C 3: operativ
Schenkelhals: B 1 stabil: bevorzugt konservativ, B 2, B 3: operativ
Trochanterregion: operative Stabilisierung
Die konservative Therapie bedeutet die Entlastung für 3-7 Tage in Form von Bettruhe, dann langsame Belastung unter Röntgenkontrollen.

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Alle instabilen Frakturen sollten operativ versorgt werden. Die Patienten werden dadurch übungsstabil.

#pic#
Die Frakturen der Trochanterregion werden, wenn Operationsstabilität besteht, mit Laschenschrauben, Gamma-Nagel, Winkelplatten oder Kondylenplatten versorgt.

#pic#
Kalottenfrakturen, das sind Frakturen des Oberschenkelkopfes, welche häufig Luxationen begleiten, werden anlässlich der "Einrenkung" des Hüftkopfes konservativ reponiert. Gelingt dies nicht, erfolgt die offene Reposition, die Hebung des Imprimates und Entfernung der Fragmente innerhalb von 6 Stunden nach dem Unfall.

Subtrochantäre Frakturen

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Subtrochantäre Frakturen (Brüche unterhalb des Trochantermassives) sind Oberschenkelfrakturen. Wegen ihrer Kombination mit pertrochantären und Schenkelhalsfrakturen nehmen sie aber eine Sonderstellung ein.

Therapie: #pic# #pic#
Heute werden diese Frakturen meistens durch dynamische Hüftschrauben oder Gammanägel unter Verzicht auf minutiöse Reposition der Fragmente versorgt.

Hüftgelenksluxationenen

Unfallmechanismus:#pic#
Direkte Traumen oder indirekt durch extreme Gelenkbewegungen. Je nach Unfallhergang nach hinten (90 %), nach vorne (10 %). Daneben zentrale Luxation bei Azetabulumfrakturen (s. o.) oder extrem selten als Luxatio obturatoria nach unten.

Klinik:
schmerzhaft fixierte federnde Bewegungslosigkeit mit Abduktion und Innenrotation (hinter Luxation), Abduktion und Außenrotation (vordere) oder seitlicher Abspreizung (L. obturatoria)

Therapie:
notfallmäßige Reposition in Narkose und Muskelrelaxation

Komplikationen:
Nerven- und Gefäßschäden (N. ischadicus bei hinterer, N. femoralis bei vorderer Luxation), Schädigung der Hüftkopfarterien und Hüftkopfnekrose

Durchblutungsstörungen

Aseptische Knochennekrosen (Morbus Perthes-Calvé-Legg)

Definition:
Knochennekrosen im Kernbereich des Hüftkopfes und von Beckenknochen auf dem Boden arterieller Durchblutungsstörungen bei 3- bis 12-jährigen Mädchen (weiblich : männlich = 4 : 1).

Klinik:
entzündliche oder embolische Gefäßverschlüsse, Traumata, vegetative Durchblutungsregulationsstörungen der Gefäße des Hüftkopfes oder von Beckenknochen; die Erkrankung heilt nach wenigen Jahren spontan aus; Schonhinken, Schmerzen durch kontralaterale Überlastung, Einschränkung der Abduktion und Rotation, angedeutete Beugekontraktur, Muskelatrophie, Trendelenburg positiv

Diagnose:
(4 Phasen-Röntgen): initial verbreiteter Gelenkspalt, dann Sklerosierung, dann Abplattung des Epiphysenkopfes und scholliger Zerfall, dann spontane Regeneration

Therapie:
Entlastung, Bettruhe, Extension, Abduktion, Innenrotation, Gehapparat, chirurgisch: Varisierungsosteotomie

Prognose:
Die Erkrankung heilt meistens spontan aus, kann aber Folgen in Abhängigkeit vom Umfang der Nekrose hinterlassen.

Idiopathische Femurkopfnekrose (20- bis 50-jährige)

Verdichtung des Femurkopfes, Symptome wie bei Jugendlichen, Therapie: Korrekturosteotomie, Osteochondrosis capitis ossis metatarsalis (s. u.).