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| IMC Wiki | Tumortherapie

Tumortherapie

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Maligne Tumoren können durch chirurgische Exstirpation, Strahlentherapie, Chemotherapie und Immuntherapie, benigne Tumoren fast ausnahmslos nur durch chirurgische Entfernung behandelt werden.
Für die meisten soliden malignen Tumoren ist die chirurgische Radikaloperation die Therapie der ersten Wahl, für Leukämien und Lymphome die konservative Behandlung.
Die zusätzliche Radio-Chemotherapie einschließlich der Hormonbehandlung einiger Tumoren verbessern bisweilen die Resultate oder dienen als Ersatzbehandlung bei Inoperabilität.
Bei nicht soliden Tumoren beginnt die Therapie in der Regel mit einer Radio- oder Chemotherapie.

Chemotherapie Induktionstherapie (erste Wahl)
adjuvant (nach kurativer Resektion)
neoadjuvant (zur Vorbereitung einer kurativen Resektion)
Hormontherapie additive Hormontherapie (Steigerung der
natürlichen Hormonkonzentration)
ablative Hormontherapie (Hemmung der natürlichen
Hormonbildung und Herabsetzung der Konzentrationen)
Immuntherapie spezifisch gegen definierte Antikörper
unspezifisch - allgemeine Stimulierung des
Immunsystems (aktive Immuntherapie)
Gentherapie Im Versuchsstadium:
Implantation immunmodulierender Gene in Tumorzellen
Insertion von Suizidgenen
Chirurgische Therapie Radikale Entfernung der Tumorgewebe
Die Ergebnisse der
nicht-chirurgischen
Therapie werden
definiert:
Komplette Remission (CR)
Partielle Remission (PR)
No Change (NC)
Progression (PD)

Die Prinzipien der chirurgischen Therapie basieren auf der Zielvorstellung, sämtliche Tumorzellen - den Primärtumor und metastastische Absiedlungen - zu erfassen. Dabei gilt: Der kleine, nicht metastasierte frühdiagnostizierte Tumor wird mit möglichst schonenden, der ausgedehnte, organübergreifende metastasierte, spät diagnostizierte Tumor durch ausgedehnte Resektionen und systematische Lymphadenektomien sowie Resektionen von Fernmetastasen behandelt.
Darüber hinaus ist es das Ziel der Erstbehandlung, den Boden für die Entstehung weiterer Tumoren derselben Ätiologie zu entziehen, z.B. die Entfernung des gesamten Dickdarms bei der Polyposis, nicht nur den tumortragenden Abschnitt.

Beispiele für die Therapie solider Tumoren

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Der primäre solide Tumor wird unter Mitnahme benachbarter Gewebe und Organe, hier beim Magenkarzinom (rechts Mitte) der ganze Magen, der linke Leberlappen, die Milz, die distale Bauchspeicheldrüse, das linke Hemikolon (linke Dickdarmhälfte): organübergreifend reseziert.

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Die Tumorresektion wird ergänzt durch die Herausnahme der Lymphabflüsse: hin zur Leber, zur Speiseröhre, Zwölffingerdarm und Bauchspeicheldrüse, Mesokolon und Mesenterialgefäße bis zum Ursprung. Hier hat man in den letzten 10 Jahren anfangs zu viel des Guten (Superradikalität) getan, mit erhöhter Operationssterblichkeit. Heute kennt man aus Statistiken das rechte Maß.

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Zur radikalen Tumorchirurgie gehört auch die Entfernung von Fernmetastasen wie hier im Bild: Dickdarmtumor plus Leber- und Lungenmetastasen. Naturgemäß ist die Lebenserwartung (Heilungsrate) in Anwesenheit von Fernmetastasen geringer als ohne diese. Es gibt aber erstaunliche Erfolge, die solche Eingriffe rechtfertigen.

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Die 1990 erstellte Statistik ist ziemlich ernüchternd in Bezug auf die definitiven Resultate der superradikalen Eingriffe. Heute, unter zusätzlicher Radio-Chemotherapie (s. u.) haben sich die Verhältnisse geändert. Es werden höhere mittlere Lebenserwartungen und Fünfjahresheilungen erreicht. Das sichere Rezept für die Heilung ausgedehnter maligner Tumoren steht noch aus.
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Chemotherapie

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Die runden dunklen Zonen im Bild sind Metastasen in der Leber. Indikation für adjuvante Chemotherapie oder Resignation? Die Chemotherapie zielt bei der Behandlung maligner Tumoren auf die Heilung (kurative Therapie) oder wenigstens auf die Verbesserung der Lebensqualität (palliative Therapie). Mit der adjuvanten Chemotherapie versucht man, nach vorausgegangenen kurativen Operationen Rezidive und Metastasen zu verhindern, z. B. beim Mammakarzinom.
Die neoadjuvante Therapie hat das Ziel, noch vor dem kurativen Eingriff eine Metastasierung zu verhindern, aber auch eine Tumorregression und Verkleinerung zu erreichen und damit die Operation zu erleichtern sowie - insbesondere beim Osteosarkom - die Ansprechbarkeit des Tumors auf Chemotherapie "in vivo" zu testen. Bei Nichtansprechen wird dann eine andere postoperative Chemotherapie versucht.

Die Chemotherapie kann als Monotherapie (ein Zytostatikum), als Polychemotherapie (mehrere Zytostatika) oder als Kombinationstherapie mit Strahlenbehandlung (Radio-Chemotherapie) erfolgen.
In der Regel wird die Chemotherapie bei Fernmetastasierung, z. B. bei Lebermetastasen, als Methode der Wahl eingesetzt. Das Resultat ist unterschiedlich und mit statistischen Zahlen zu belegen. Die Chemosensibilität ist ein entscheidender Faktor. Es gibt aber Ausnahmen.

Chemosensibilität Tumorgewebe hoch Hodentumoren, akute lymphatische und myeloische Leukämie,
Morbus Hodgkin, kleinzelliges Lungenkarzinom mittel chronische Leukämien, Mammakarzinom,
Sarkome der Stützgewebe gering Adenokarzinome des Gastrointestinaltraktes, Urothelkarzinom,
nicht-kleinzellige Lungenkarzinome, malignes Melanom, Nierenkarzinome resistent Leberkarzinome, langsam wachsende Sarkome,
anaplastisches Schilddrüsenkarzinom
Der Therapieerfolg hängt ab von der Chemosensibilität der Tumoren und der Toleranz des Patienten hinsichtlich der Toxizität der Chemotherapeutika. Er wird definiert als komplette Remission (Tumorgewebe nicht mehr nachweisbar), Tumorfreiheit nach zusätzlicher Operation, partielle Remission (> 1 Monat), das ist Tumorverkleinerung über 50 %, no change und Progress.

Der Wirkungsmechanismus antineoplastischer Substanzen auf Tumorzellen hat unterschiedliche Zielrichtungen:
  • Mitosehemmung
  • Hemmung der DNA und Proteinsynthese
  • Antimetabolismus (Enzymhemmung)
  • Alkylierung (Alkylgruppen-DNA-Bindung)
  • Hemmung der RNA-Synthese
  • Hemmung der Thymidinsäure und Purinsynthese
  • Antihormonwirkung
Die Reaktion der Tumorgewebe auf die antineoplastische Therapie ist sehr unterschiedlich. Ein Hauptproblem ist die Entwicklung der Resistenz. Sie kann primär auf einer ungenügenden Anreicherung in den Zellen und Inaktivierung, sekundär auf Anpassungsvorgängen in den Zellen, vor allem hinsichtlich der Reparatur von DNA-Schädigungen beruhen.

Regionale Chemotherapie

Die regionale Perfusionschemotherapie zielt auf eine erhöhte lokale Substanzkonzentration ab. Sie kommt bei Metastasierung in die Leber nach radikaler Entfernung des Primärtumors und bei malignen Tumoren im Bereich der Extremitäten in Frage. Das entsprechende Zytostatikum wird intraarteriell bzw. in die V. portae über Portsysteme appliziert. Zusätzlich können die venösen Abflüsse temporär verschlossen, die zuführenden Arterien selektiv perfundiert und gleichzeitig Hyperthermie angewendet werden.
Als Zytostatika finden solche mit kurzer Halbwertszeit wie Adriamycin, Fluorouracil, Flexuridin, Mitomycon C Anwendung.
Diese Form der Therapie muss mit großem Aufwand und einem exakt funktionierenden Überwachungssystem durchgeführt werden. Sie ist vorläufig experimentell kontrollierten Studien vorbehalten.

Zur Chemotherapie gebräuchliche Medikamentengruppen
  • Alkylierende Substanzen, z. B. Stickstoff-Lost-Derivate
  • Antimetabolite, z. B. Folsäureantagonisten
  • Spindelgifte, z. B. Vincristin
  • Antibiotika, z. B. Actinomycin D
  • Enzyme, z. B. L-Asparaginase

Nebenwirkungen der Chemotherapie und deren Behandlung

1. Übelkeit und Erbrechen Antiemetika
2. Schmerzen Analgetika
3. Infektionen Antibiotika, Antimykotika, Reduktion der Darmbakterienzahl
4. Appetitlosigkeit Künstliche Ernährung mit Korrekturen nach Laborergebnissen

Strahlentherapie

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Die Bestrahlung von Geweben und deren Zellen kann durch strahlende Atome (Radionukleide) oder elektromagnetischer Strahlung im Röntgen- und Gamma-Strahlungsbereich erfolgen. Bestrahlungen als Methode der ersten Wahl kommen bei strahlensensiblen, lokalisierten, malignen Geschwülsten in Frage: Maligne Lymphome, Seminome (nach Entfernung der hormonproduzierenden Hoden), Medulloblastome.
Darüber hinaus bei Tumoren, die simultan chirurgisch behandelt werden und relativ strahlensensibel sind und als Versuch bei bekannten strahlenresistenten Tumoren, wenn sich eine Chemotherapie und Operation wegen des schlechten Zustandes des Patienten verbietet. Bei Tumorbestrahlungen müssen die Toleranzdosen der tumortragenden oder im Strahlungsfeld liegenden Organe berücksichtigt werden. Besonders sensibel sind Knochenmark (bis 5 Gy), Hoden (bis 20 Gy), Linse (bis 10 Gy). Mittlere Toleranzgrenzen gelten für den Magen (bis 30 Gy), Rückenmark (bis 65 Gy). Hohe Toleranzdosen zeichnen Blase (bis 80 Gy) und Knochen (bis 100 Gy), alle bei 2 Gy/Tag, aus.

Palliativtherapie

Palliative Tumortherapie bedeutet die Beseitigung von Symptomen ohne jeden Anspruch auf die Heilung des Tumorleidens, vor allem die Beseitigung von Schmerzen. Diese Behandlung wird teils ambulant, bei bettlägerigen Patienten häufig stationär (Palliativstationen) durchgeführt. Die Schmerzen lassen sich seit der Etablierung von spezialisierten Abteilungen und Ambulanzen weitgehend beherrschen.

Das Vorgehen nach den Empfehlungen der WHO:

Tumorschmerztherapie

Stufenschema der WHO
  1. Nicht-Opioid-Analgetika, evtl. Begleitmedikation
  2. Schwache Opioide + Nicht-Opioid-Analgetika, evtl. Begleitmedikation
  3. Starke Opioide + Nicht-Opioid-Analgetika


Grundregeln der Tumorschmerztherapie:
  • möglichst orale Medikamentengabe
  • regelmäßige Einnahme nach festem Zeitschema
  • individuelle Dosierung und Dosisanpassung
  • Begleitmedikation zur Behandlung und Prophylaxe der Analgetikane-benwirkungen

Zukunftsaspekte der Therapie bösartiger Tumoren

An der genetischen Ätiologie der Tumorentstehung besteht heute kein Zweifel mehr. Die kausale Tumortherapie kann deshalb nur eine Beseitigung des krankmachenden Gens bzw. dessen Korrektur sein:

Benignisierung der malignen Zellen.
Theoretisch ist dies möglich durch Methoden, welche die Fehler bei der Proteinsynthese, hier der Synthese von DNA (Desoxyribonukleinsäure), dem Molekül, auf welchem sich die Gene, auch die fehlerhaften Gene, befinden, korrigieren.
Es existieren, wie im II. Buch dargestellt, natürliche Korrektureinrichtungen zur Beseitigung von fehlerhaften Proteinmolekülen oder Abschnitten der DNA-Ketten (Genen). Gelingt es, diese natürlichen Kontrollmechanismen zu aktivieren, so dass sie in Tumorzellen die Fehler der DNA (Tumorgene) korrigieren, könnte die Benignisierung, die Reduzierung der Zellen auf das Niveau benigner Zellen, gelingen. Am ehesten wird dies in naher Zukunft, wir rechnen innerhalb des ersten Dezenniums des dritten Jahrtausends, bei den Leukosen, welche leicht zugänglich sind, gelingen. Die soliden Tumoren werden zunächst etwas ungünstiger abschneiden, wie zur Zeit bei der Chemotherapie. Nach gelungener Benignisierung werden solide Tumoren weiterhin einer chirurgischen Resektion bedürfen mit der Indikation, die sich heute für gutartige Geschwülste stellt.

Weiterführende Artikel

> Strahlentherapie