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| IMC Wiki | Bauchspeicheldrüse - Pankreas, Erkrankungen und Verletzungen

Bauchspeicheldrüse - Pankreas, Erkrankungen und Verletzungen

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Die wichtigsten Erkrankungen und Verletzungen sind Rupturen, akute und chronische Pankreatitis, Pankreastumoren.

Symptome, Diagnose:
Einige typische Symptome weisen auf Erkrankungen und Verletzungen des Pankreas hin. Die Diagnostik umfasst Laboratoriumsuntersuchungen und bildgebende Darstellungen.

Symptome Diagnostik
Schmerzen im Oberbauch,
In den Rücken ausstrahlende Schmerzen,
Erbrechen,
Schocksymptomatik,
Akutes Abdomen,
Ikterus,
Gewichtsverlust,
Hypoglykämien,
Hyperglykämien,
dyspeptische Beschwerden,
Diarrhöen,
Hypokaliämie,
Hypo-, Achlorhydrie
Klinischer Befund
Laboratoriumsanalysen: Amylase, Lipase, Blutbild,
Harnanalysen, Elektrolyte,
Insulin, Stuhluntersuchungen
Abdomenübersichtsaufnahme (Verkalkung)
Sonographie, ERCP, CT
Kernspintomographie
PET
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Zelluläre Läsionen

Tumoren des Pankreas

Exokrine  
Benigne
Pankreasadenome:
Muzinöses Zystadenom
Mikrozystisches Adenom

Azinus- oder Gangepithel
Potentiell maligne, distales Pankreas
Beniger, großer Tumor
Maligne
Pankreaskarzinome
Adenokarzinome (Duktale Karzinome)
Azinuszellkarzinom
Sarkome

häufig Gang-, selten Azinusepithel
Gangepithel - 80 % der Pankreaskarzinome
Drüsenazini-Pankreasschwanz
selten (1 %)
Papillenkarzinome siehe Zwölffingerdarm - Duodenum, Erkrankungen und Verletzungen
Endokrine  
Insulinom
Gastrinom
Vipom
Glucagonom
B-Zellen Insulinproduktion
G-Zellen (?) Gastrinproduktion
vasoaktives intestinales Polypeptid
A-Zellen Glucagonproduktion
Multiple endokrine Neoplasien
(Typ I, II, III)
Pankreas, Hypophyse,
Nebenschilddrüse - Schilddrüse (medulläres Karzinom),
Phäochromozytome, mukokutane Neurome,
Polyposis coli

Die häufigsten Tumoren des Pankreas stammen aus dem exokrinen und endokrinen Epithel. Letzere wurden im Artikel Endokrines Pankreas, Tumoren) behandelt. Mesenchymale Tumoren sind selten.
Pankreasadenome
Die Diagnose von Pankreasadenomen erfolgt meistens rein zufällig, z. B. bei routinemäßigen sonographischen Untersuchungen. Sie machen außer bei sehr großen Tumoren des Pankreaskopfes (Kompressionssymptome) keine Symptome. Die Diagnose gelingt durch endoskopische retrograde Gangdarstellung, CT, Angiographie. Die Therapie besteht immer in der chirurgischen Tumorentfernung bei eingetretener Komplikation (mechanischer Ikterus, Pankreatitis, Pankreasnekrosen, karzinomatöse Entartung) oder zu deren Verhütung. Der Tumor wird enukleiert oder durch Teilresektion des Pankreas entfernt.
Pankreaskarzinome
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Pankreaskarzinome gehen überwiegend (80 %) vom Gangepithel aus (duktale Karzinome). Histologisch werden Siegelringkarzinome von muzinösen, adenosquamösen, und pleomorph-riesenzelligen Karzinomen unterschieden. Neben den Adenokarzinomen treten sehr selten Azinuszellkarzinome (aus den Drüsenazini) auf.

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80-85 % der malignen Pankreastumoren sind duktale Pankreaskarzinome. Diese breiten sich frühzeitig parenchymatös und lymphogen aus. Zum Zeitpunkt der Tumorresektion ist in über 70 % bereits ein Befall der Lymphknoten nachweisbar. Die Anzahl der Pankreaskarzinome pro Kopf nimmt in der Bundesrepublik zu (etwa 10.000 Menschen/Jahr). Ätiologische Zusammenhänge sind unscharf (Diabetes, Alkohol, Zigaretten, Gallensteine, Pankreatitis). Die Klassifikation nach dem TNM-System gilt nur für Karzinome des exokrinen Pankreas.

Pankreas (exokrin)
T 1   ≤ 2 cm, begrenzt auf Pankreas
T 2   > 2 cm, begrenzt auf Pankreas
T 3   Duodenum, Ductus choledochus, peripankreatisches Gewebe
T 4   Magen, Milz, Kolon, große Gefäße
N 1   Regionär
  N 1a Solitär
  N 1b Multipel

Klinik des Pankreaskarzinomes:

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Die sehr uncharakteristischen und unbestimmten Oberbauchbeschwerden werden oft auf "den Magen" oder "die Galle" geschoben. In der Regel findet die erste gezielte Diagnostik statt, wenn Kompressionssymptome, vor allem ein Ikterus, beobachtet wird, das Gewicht abgefallen und eine Anämie entstanden ist. Schmerzloser Ikterus (Gelbfärbung der Haut und der Augen) - ein alarmierendes Symptom.

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Die Diagnose wird durch die endoskopische retrograde Pankreatographie gesichert. Hier eine unregelmäßige Einengung des Ausführungsganges, mit Kontrastmittel dargestellt (in der Mitte des Bildes).
Mit Ausnahme der an der Mündung des Ausführungsganges gelegenen Tumoren machen die allermeisten Pankreaskarzinome erst spät, für eine operative Tumortherapie zu spät, Symptome. Die präzise morphologische Diagnose wird durch Kontrastdarstellung gewonnen (s. o.).

Symptome Diagnose Therapie
Depressionen
uncharakteristische Oberbauchsensationen
Thrombophlebitis migrans
Inappetenz
Erbrechen
Gewichtsabnahme
Anämie
Ikterus
zunehmende Schmerzen,
in den Rücken ausstrahlend
Anamnese und klinische Untersuchung
palpabler Tumor (?)
Lebervergrößerung
Tumormarker CA 19-9
Sonographie
endoskopische retrograde Kontrastsdarstellung
D. choledochus und D. pancreaticus
CT (Metastasen)
Amylase, Lipase, Blutzucker
Angiographie
kuratives Ziel: subtotale Resektion
rechts oder links mit Lymphknoten
der ersten und zweiten Etage
und befallenen Nachbarorgane

palliative Therapie:
biliodigestive Anastomosen, Endodrainagen
(vorwiegend endoskopisch platziert)

Alkoholinjektionen (50 %) zur Schmerzbehandlung
ins Ganglion coeliacum

Durchtrennung der sympathischen Nervenbahnen

Schmerzbestrahlung
Radio-Chemotherapie
Bei Respondern: second look-Operation

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Die klassische chirurgische Resektionsmethode bei Pankreaskopfkarzinomen ist die Whipplesche Operation. Eine Modifikation für benigne Tumoren ist die "kleine" Resektion mit Erhaltung des Zwölffingerdarmes.

Prognose des Pankreaskarzinoms:
Die Gesamt-Fünfjahres-Überlebensrate aller Patienten beträgt 1-3 %. Nach palliativer Operation sterben die Patienten im Mittel nach 6, nach vermeintlich kurativer Resektion nach 18 Monaten. Nach histologisch gesicherter kurativer R0-Resektion liegt die 5-Jahres-Lebenserwartung bei 20 %. Neuere Studien (Preusser, Univ. Münster 1993) zeigen eine signifikante Steigerung der Lebenserwartung nach Radio-Chemotherapie mit neuen Schemata. Die intraoperative Bestrahlung wird in diesem Zusammenhang derzeit überprüft.

Exokrine Pankreasinsuffizienz - Defizite der zellulären Sekretionsleistung

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Die eigentliche, durch ungenügende zelluläre Aktivität entstehende Pankreasinsuffizienz liegt bei alkoholischer Zellnekrose, entzündlichen Erkrankungen, der akuten, rezidivierenden Pankreatitis vor. Die chronische Pankreatitis führt durch Narbenbildung zu einem Zelluntergang, die chirurgischen Resektionen zu einem Zellverlust, welcher jenseits der 2/3 der normalen Masse mit Funktionsstörungen verbunden sein kann.
Neben diesem zellulär bedingten Enzymmangel führen Proteinmangel, Diabetes Typ I, Sekretin und Pankreozyminmangel (Stimulation!) zu ungenügender Synthese. Stenosen, Ikterus, Pankreassteine behindern den Abfluss des enzymreichen Sekretes.
Im Alter vermindern sich die Zellaktivitäten allgemein. Im Pankreas bedeutet dies immer eine Reduktion der Synthese von Enzymen (analog im endokrinen Pankreas, der Hormone). Hauptsymptome sind die enterale Ausscheidung unverdauter Nahrungsmittel mit entsprechenden Mangelerscheinungen.

Symptome Diagnose Therapie
Fettresorptionsstörung: Steatorrhoe
Mangel an fettlöslichen Vitaminen (Vitamin E, D, A, K1)
Proteinmangel
Albuminmangel
Kohlenhydratresorption ungestört
Gewichtsabnahme
Ödeme
Muskelschwäche
Diarrhöen
Symptome der Grunderkrankung
Sekretin-Pankreozymin-Test u.a.
Stuhluntersuchung
Diagnose der Ursachen
Röntgen
Endoskopie
Konservativ:
Enzymsubstitution
Chemisch definierte Diät
Chirurgische Eingriffe:
Umwandlungsresektion, Stenosekorrektur,
Fistelverschluss, Gastrinomexstirpation

Metabolische Läsionen

Pankreaslipomatose ist eine pathologisch vermehrte Fettablagerung.
Zystische Pankreasfibrose
Bei der Mukoviszidose produziert das Pankreas infolge einer ungenügenden duktalen HCO3-, Chlorid- und Wassersekretion zähflüssigen "Bauchspeichel", der sich in den Ausführungsgängen aufstaut und bereits im frühen Kindesalter zur Atrophie des Drüsenepithels führt. Im Interstitium entwickelt sich eine Fibrose aus Sekretablagerungen, Zysten und Speichelstein, lymphoplasmazelluläre Entzündungen. Schließlich schrumpft das narbig durchsetzte funktionslose Organ. Die Erkrankung ist autosomal-rezessiv erblich. Neben der Lokalisation in Lunge und Pankreas sind auch andere Organe betroffen. Unbehandelt sterben die Kinder zu 90 % an Multiorganversagen.
Infolge des Pankreasbefalles kommt es zur Malabsorption, im 20. bis 30. Lebensjahr zum Diabetes mellitus (jeder vierte), 15 % erwerben Gallensteine, viele eine biliäre Zirrhose mit portaler Hypertension.
Die Diagnose erfolgt im Rahmen der Mukoviszidosesdiagnose - vor allem dem Nachweis einer gesteigerten Kochsalzkonzentration im Schweiß nach Pilocarpin-Iontophorese, pränatal aus Chorionzottenbiopsie und DNS-Analyse. Darüber hinaus gibt die Pankreasfunktionsdiagnostik Aufschlüsse.
Die konservative Therapie richtet sich auf die bronchopulmonalen Komplikationen durch symptomtische Sekretverflüssigung und Antibiose, die Beseitigung der Malabsorption durch Enzymsubstitution.
Eine chirurgische Therapie betrifft lediglich symptomatische Gallensteine oder Transportstörungen durch narbige Kompression der V. portae (portale Hypertension) oder des D. choledochus (Verschlussikterus).
Hämochromatose
Bei dieser, auch als Bronzediabetes bezeichneten Erkrankung, erfolgt eine pathologische Eisenspeicherung, die fortschreitende Fibrose des exo- und endokrinen Parenchyms mit Diabetes mellitus, vielfach auch Malabsorption.