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Gelenkfortsatzfrakturen, Reposition und Osteosynthese

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Reposition

Die Reposition des in vielen Fällen außerordentlich grazilen proximalen Fragments kann sehr schwierig sein, insbesondere bei Luxationsfrakturen.
Voraussetzung für die Reposition ist ein nach unten gezogener Unterkieferast.
Dazu wird in der Kieferwinkelregion mit dem Rosenbohrer ein Bohrloch gesetzt zur Fixation eines einzinkigen Hakens. Der Knochen kann auch mit einer scharfen Klemme oder mit einem Draht, der durch den Knochen geführt wird, nach unten gezogen werden. Eine spezielle Reposition des Discus articularis ist auch bei Luxationsfrakturen nicht generell erforderlich, wie postoperative MRT-Untersuchungen zeigten (Eckelt und Klengel 1996).
Beim aurikulären Zugang wird eine Knochenklemme transkutan angelegt.
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Methoden der Reposition eines dislozierten Fragmentes

1. mit Hilfe des Raspatoriums

Das Raspatorium wird medial am Ast des Unterkiefers nach oben geführt. Mit ihm kann der luxierte Gelenkkopf in die Gelenkpfanne reponiert werden. Wichtig ist dabei die Mitarbeit der Assistenz, die mit einem zweiten Raspatorium die Reposition durch Druck auf das untere laterale Ende des kleinen Fragments unterstützt. Bei diakapitulären Frakturen (intra- und extrakapsulär) und aurikulärem Zugang wird das abgesprengte Teil der Gelenkwalze mit kleinen Häkchen reponiert.

2. unter Verwendung der Repositionszange

Nach Aufsuchen des dislozierten Gelenkkopfs und Präparation mit dem Raspatorium kann mitunter der Gelenkkopf mit einer Repositionszange oder einer abgebogenen Klemme, mit der der Gelenkhals gefasst wird, aufgerichtet werden. Die Repositionszange kann dann während der weiteren Operation in situ belassen werden, wodurch eine Fixation der Fragmente während der Osteosynthese erleichtert wird.

3. mit einem Repositionspin

In einigen Fällen, insbesondere bei Frakturen, die von kranial-lateral nach kaudalmedial schräg verlaufen, verwendet Eckelt (2000) zur Reposition des Gelenkkopfs einen Repositionspin, der über einen Trokar durch die Wangenhaut in den Gelenkkopf eingedreht wird. Zu beachten ist, dass der Repositionspin in ein Areal des Gelenkkopfs eingedreht wird, in dem man nicht in Kollision mit dem später verwendeten Osteosynthesematerials kommt.

Funktionsstabile Osteosynthesematerialien

Miniplatten

Die Platte wird auf beiden Seiten der Fraktur mit mindenstens 2 Schrauben fixiert.
Ab einer bestimmten Höhe der Frakturen am Gelenkhals muss deshalb die Gelenkkapsel eröffnet werden.
Ein Ausweg ist in solchen Fällen die Verwendung einer L-Platte oder einer speziell für die Gelenkregion modifizierten Miniplatte (Champy-Magdeburg-Platte), die auf der Seite des kleinen Fragments einen geringeren Abstand zwischen den Löchern der Platte hat. Außerordentlich schwierig ist bisweilen das Einbringen der Schrauben im kleinen Fragment. Spezialinstrumente, wie der rechtwinklige Schraubendreher, haben hier zu einer wesentlichen Verbesserung geführt. Auch ein transbukkales Einbringen der Schrauben ist möglich.
Soll das Osteosynthesematerial nach der Frakturheilung entfernt werden, muss die Miniplatte, wenn sie von extraoral eingebracht wurde, erneut über einen extraoralen Zugang zum Gelenk entfernt werden, was aufgrund der Narbenbildung durch die erste Operation manchmal eine größere Gefährdung des N. facialis bedeutet als der primäre Zugang für die Osteosynthese. Eine andere Variante ist die Entfernung über einen oralen Zugang mit transbukkaler Schraubenentfernung.
Biomechanisch ist die Miniplattenosteosynthese durch die Position der Platte am lateralen Rand des Unterkieferastes nicht ideal.

Vorgehen beim praeaurikulären Zugang

Wird die praeaurikuläre Vorgehensweise gewählt, so wird zuerst der Hals dargestellt und der Kondylus lokalisiert. Im Falle einer medialen Verlagerung des Kiefergelenkköpfchens ist die Fossa leer und nur der distale Rand des kondylären Fragments, das schräg zum aufsteigenden Ramus steht, ist sichtbar. Die Reposition des Kondylus in die Fossa geschieht durch vorsichtigen lateralen Zug mittels Haken, Periostelevatoren oder beidem. Nach der Reposition des Kondylus in die Fossa wird das distale Ende des Fragments dem Stumpf des aufsteigenden Astes angepasst und durch intermaxilläre Verschnürung gehalten. Die Fraktur wird monokortikal mit einer Miniplatte auf der lateralen Oberfläche versorgt. Weil der Zugang unterhalb der Fraktur durch den praeaurikulären Zugang begrenzt ist, kann das Fixieren der Platte den Einsatz eines transkutanen Trocars erfordern, um das Inserieren der unteren Schrauben zu ermöglichen. Eine andere Alternative ist die Verwendung einer L-förmigen Platte, bei der beide Schraubenbohrungen in gleicher Höhe unterhalb der Frakturlinie liegen. Um eine funktionell beständige Fixierung zu erzielen, die federnde Bewegungen des kondylären Fragments vermeidet, werden mindestens zwei Schrauben auf jeder Seite der Fraktur inseriert.

Vorgehen beim retromandibulären Zugang

Bei einem Zugang wird die Reposition des kondylären Fragmentes mit einer Klemme oder einer Knochenhaltezange durchgeführt. Zur Osteosynthese wird eine gerade Vierloch-Miniplatte verwendet. Um eine größere Stabilität zu erzielen, werden Schrauben mit 2-mm-Durchmesser empfohlen (Ellis und Dekan, 1993). Bikortikale Schrauben können auch verwendet werden. Ist der Kondylus stark nach medial verlagert, ist es häufig schwierig, das Fragment zu lokalisieren.

Zugschraubenosteosynthese

In der Modifikation nach Eckelt (1999 a,b) wird nach erfolgreicher Reposition, vom Frakturspalt beginnend, eine 15 mm lange und 2 mm breite Rinne im Unterkieferast nach kaudal gefräst, ohne dabei in die innere Kortikalis einzudringen. Diese Rinne entspricht dem späteren Verlauf des Gleitkanals. Sie ist zur Orientierung beim Anlegen des Gleitkanals außerordentlich nützlich. Der Gleitkanal wird zentrisch von der Unterkieferbasis im Ramus angelegt. Dabei erlaubt die primär angelegte Rinne im Bereich des Gleitkanals eine gute Einsicht auf den Frakturspalt. Bei Schrägfrakturen und schmalem Unterkieferast wird die Rinne in der äußeren Kortikalis in das proximale Fragment verlängert und kommt so in Bereiche, in denen genügend Knochenmaterial zur Verfügung steht.
Die Zugschraube kann nach Abschluss der Knochenbruchheilung nach 4-6 Monaten über eine kurze Stichinzision im Bereich der Narbe der Osteosyntheseoperation wieder entfernt werden. Die Entfernung kann in Lokalanästhesie ambulant erfolgen. Die relativ einfache Art der Entfernung des Osteosynthesematerials erleichtert dem Operateur die Entscheidung zur Entfernung und stellt einen Vorteil gegenüber anderen funktionsstabilen Osteosynthesemethoden dar.
Als Kontraindikation für die Zugschraubenosteosynthese gilt ein extrem schmaler oder gekrümmter Unterkiefer, weil der Gleitkanal dann lateral nicht ausreichend mit Kortikalis bedeckt ist (Welk und Sümnig 1999).

Kombination Zugschraube - Platte

Aufgrund von Variationen in der Knochenstärke des aufsteigenden Ramus können zuverlässige Fixierung und genügende Fragmentstabilität nicht immer mit Zugschrauben und Platten erzielt werden, insbesondere bei sehr schmalem Unterkiefer. Zur Lösung wird die Kombination von Zugschraube und Miniplatte in Form des so genannten Würzburger Zugschraubenplattensystems vorgestellt (Reuther J 1999). Das Gleitloch in der Zugschraubenplatte erlaubt ein Verschieben der Schraube, um eine bessere interfragmentäre Kompression sicherzustellen.

Über einen extraoralen Zugang wird das zahntragende Fragment dargestellt.
Das große Fragment wird von bukkal mit einer Knochenfräse und dann mit einem diamantüberzogenen zylindrischen Bohrer etwas konturiert. Dabei zeigt die Instrumentenspitze auf die Mitte des kleinen Fragments und der Bohrer liegt parallel zum hinteren Rand des Ramus. Die Platte wird in dieser Aussparung in einem Abstand von 5-8 mm von der Frakturlinie am posterioren Rand des Ramus vorfixiert. Der Abstand der Platte vom Frakturspalt wird durch die Stärke des kondylären Halses und durch den Neigungswinkel der Führungshülse von 10° determiniert. Als Regel beträgt dieser Abstand 5-8 mm, wobei eine kondyläre Halsstärke von ungefähr 5 mm im Bereich der Fraktur voraussetzt wird. Bei der Vorfixierung liegt die Fixierungschraube im mittleren Teil des Gleitloches. Die Führungshülse am oberen Ende der Zugschraubenplatte hat einen Neigungswinkel von 10° zur Knochenoberfläche. Durch diese Führungshülse wird nach Reposition und eventuell einer Vorbohrung die Zugschraube in die Spongiosa des kleinen Fragmentes inseriert und an dem größeren Fragment befestigt.
Indem man die Schrauben in dem Gleitloch und in dem Fixierungloch der Platte festzieht, wird die abschließende Fixierung durchgeführt. Wenn die Zugschraube im kleinen Fragment nicht genug gesichert werden kann, dann kann das System nur für die Reposition verwendet werden und die Immobilisierung muß mit einer intermaxillären Verschnürung erzielt werden (Reuther 1999).

Zugschrauben bzw. Titankleinfragmentschrauben bei diakapitulären Frakturen

Von Rasse (1993) wurde für die Fixation von diakapitulären Frakturen ein Osteosyntheseverfahren mit resorbierbaren Stiften (PDS Pins = Poly-p-Dioxanon) beschrieben. Dieses Verfahren ermöglicht auch die Eingliederung kleiner Fragmente. Aus Gründen der Stabilität wurden später statt der resorbierbaren Pins 2 Titanminizugschrauben verwendet. Auch Neff et al. (1999) hielten die alleinige Fixation mit resorbierbaren Pins nicht für ausreichend.
Während unilaterale Frakturen häufig nach konservativer Therapie durch neuromuskuläre Adaptionsmechanismen funktionell kompensiert werden können, sind bei bilateralen Frakturen in der Regel manifeste Funktionsstörungen unvermeidbar. Hier führt der Zug der Kaumuskulatur zu einer Verkürzung des Unterkieferasts, daraus resultiert ein mehr oder weniger stark ausgeprägter, anterior offener Biss mit Rücklage des Unterkiefers. Eine Selbstaufrichtung des luxierten Fragments ist bei konservativer Therapie allerdings definitiv nicht zu erwarten, da diese durch die nach der Fraktur einsetzende Kontraktur des M.pterygoideus lateralis verhindert wird. Aber auch bei unilateralen Frakturen führt der Vertikalverlust mit veränderter Funktionsgeometrie langfristig bei etwa 40-70% der Patienten zu klinisch manifesten Beschwerden. Neff et al (2002) erfassten in ihrem Patientengut Zusammenhänge zwischen klinisch und/oder achsiographisch erfassten Limitationen und der Art des verwendeten Osteosynthesematerials. Limitationen traten einerseits nach der Verwendung resorbierbarer Ostesynthesematerialien auf und wurden in erster Linie auf die geringe Primärstabilität der Osteosynthesen zurückgeführt, die für eine sofortige belastungsstabile Übungstherapie nur mit Vorbehalt geeignet erscheinen. Limitationen traten im eigenen Patientengut weiterhin auch nach der Verwendung von Plattenosteosynthesesystemen (Mini- oder Mikroplatten) auf. Klinisch konnten hier im Rahmen der anfallenden Materialentfernungen Vernarbungen des Kapsel-Band-Apparats insbesondere im Fall von Material- bzw. Schraubenlockerungen festgestellt werden. Des Weiteren induzieren die zur Erzielung einer ausreichenden Primärstabilität in der Regel relativ groß dimensionierten Miniplatten durch ihre direkte Lagebeziehung zum Lig. laterale ihrerseits deutliche Narbenbildungen. Neff et al. (2002) verwenden daher Titankleinfragmentschrauben (Durchmesser 1,7 mm, Längen 13-17 mm). Hier besteht die Möglichkeit einer sofortigen physiotherapeutischen Beübung des Patienten unter Normalbelastung als wesentliche Voraussetzung für optimale funktionelle Ergebnisse.

Risikofaktoren

  • Weichgewebedefekt
  • Grad der Dyslokation
  • Luftpassagebehinderung
  • Hämorrhagie
  • Frakturanzahl (multiple Frakturen, Stückfrakturen)
  • Fremdkörper
  • Wundverschmutzung
  • gestörte Blutversorgung der Fragmente und bedeckender Weichgewebe
  • prätraumatisch bestehende Okklusionsstörung
  • Vorliegen einer Infektion
  • begleitende Verletzungen im Kiefer- und Gesichtsbereich
  • Prätraumatische Kiefergelenkbeschwerden und/oder Kiefergelenkerkrankung
  • Dauer bis zur Frakturversorgung
  • Neigung zur Keloid- oder hypertrophen Narbenbildung
  • Prätraumatische Knochenschädigung (metabolisch, Radiatio)

Komplikationen

  • Ankylose
  • Pseudoarthrose
  • Arthrose
  • Form- und Lageveränderung des Diskus
  • Gesichtsdeformität
  • skelettale Deformität
  • Funktionsstörung (limitierte Schneidekantendistanz oder Unterkieferexkursion)
  • Okklusionsstörung und/oder Kaufunktionsstörung
  • Sprachstörung und/oder Schluckstörung
  • Luftpassagebehinderung
  • chronische Schmerzen
  • chronische Infektion
  • chronische neurologische Funktionsstörungen (motorisch und/oder sensorisch)
    • N.facialis
      Einige Patienten haben eine motorische Schwäche der Unterlippe direkt postoperativ. Diese Schädigung ist temporär und wird durch intraoperativen Zug der umgebenden Weichgewebe verursacht.
  • aurikulotemporales Syndrom (Swanson et al 1991)
  • Blutungen und Entwicklung eines Hämatoms sind möglich


Quellen

  • Eckelt U (1999a)   Condylar Neck Fractures: Lag screws.   In: Härle F, Champy M, Terry B (Hrsg) Atlas of craniomaxillofacial osteosynthesis. Thieme, Stuttgart New York S 56-62
  • Eckelt U (2000)   Fractures of the mandibular condyle   Mund Kiefer Gesichtschir 4 Suppl 1:S110-7
  • Eckelt U, Hlawitschka M (1999), Clinical and radiological evaluation following surgical treatment of condylar neck fractures with lag screws. J Craniomaxillofac Surg 27:235-242
  • Eckelt U, Klengel S (1996)   Kemspintomo-graphische Untersuchungen zur Position des Diskus articularis nach Luxationsfrakturen.   In: Schuchardt K, Schwenzer N (Hrsg) Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie, Bd
  • Neff A, Kolk A, Deppe H, Horch HH (1999)   Neue Aspekte zur Indikation der operativen Versorgung intraartikulärer und hoher Kiefergelenkluxationsfrakturen.   Mund Kiefer Gesichtschir 3:24-29
  • Neff A, Kolk A, Neff F, Horch HH (2002)   Surgical vs. conservative therapy of diacapitular and high condylar fractures with dislocation. A comparison between MRI and axiography   Mund Kiefer Gesichtschir 6:66-73
  • Rasse M (1993)   Diakapituläre Frakturen der Mandibula. Eine neue Operationsmethode und erste Ergebnisse.   Z Stomatol 90:413-428
  • Reuther J (1999)   Condylar Nech Fractures: Lag Screw Plates.   In: Härle F, Champy M, Terry B (Hrsg) Atlas of craniomaxillofacial osteosynthesis. Thieme, Stuttgart New York S 73-75
  • Swanson KS, Laskin DM, Campbell RL (1999)   Auriculotemporal syndrome following the preauricular approach to temporomandibular joint surgery.   J Oral Maxillofac Surg 49:680-2
  • Welk A, Sümnig W (1999)   Morphometrical examinations of the mandibular ramus for the indication of lag screw osteosynthesis discribed by Eckelt in mandibular condylar fractures.   Arm Anat 181:69-72