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| IMC Wiki | Gelenkfortsatzfrakturen, Klassifikation und Diagnostik

Gelenkfortsatzfrakturen, Klassifikation und Diagnostik

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Definition

Zu den Gelenkfortsatzfrakturen zählen hohe, mittlere und tiefe Gelenkfortsatzfrakturen sowie die die Capitulumfraktur als intraartikuläre Fraktur des Gelenkköpfchens.
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Klassifikation

Derzeit werden sehr unterschiedliche Klassifikationen international gebraucht, so dass Vergleiche von Behandlungsergebnissen erschwert sind (Eckelt 2000). Im deutschen Sprachraum wird neben den Köpfchen- oder Capitulumfrakturen von Kollumfrakturen gesprochen, die nach der Höhe der Bruchlinie in hohe und tiefe und gelegentlich auch in mittlere Kollumfrakturen unterteilt werden. Als Synonym für tiefe Kollumfrakturen wird häufig die Bezeichnung Gelenkfortsatzbasisfraktur verwendet. Rasse et al. (1993) wiesen darauf hin, dass Capitulumfrakturen fast regelmäßig intra- und extrakapsulär verlaufen.

Im englischen Sprachraum werden die Gelenkfortsatzfrakturen in "condylar fractures" und "subcondylar fractures" eingeteilt. Laskin (1991) zählte zu den "condylar fractures" nur die intrakapsulären Frakturen. Als subkondyläre Frakturen sind extrakapsuläre Frakturen definiert, die durch den anatomischen Gelenkfortsatzhals oder ausgehend von der Incisura mandibulae schräg abwärts und rückwärts zur Ramushinterkante verlaufen (Eckelt 2000).
Bezüglich der Verlagerung der Fragmente wird im deutschsprachigen Raum zwischen einer Dislokation und Luxation unterschieden (Eckelt 2000).

Dislokation
Verschiebung der Fragmente

Luxation
Verschiebung der zueinander gehörenden Gelenkkomponenten

Luxationsfraktur
Austritt des Gelenkkopfes aus der Fossa articularis

Im englischen Sprachraum wird hingegen zwischen Deviation, "displacement" und "dislocation" unterschieden. Bei einer Deviation handelt es sich um eine einfache Abknickung des Gelenkfortsatzfragments, wenn noch ein knöcherner Kontakt zwischen den verlagerten Fragmenten besteht. Beim "displacement" fehlt dieser Kontakt vollständig. Eine "dislocation" bezeichnet die vollständige Luxation des Gelenkkopfes (Eckelt 2000).

Klassifikation nach Spiessl und Schroll

Im deutschen Sprachraum hat sich die Klassifikation nach Spiessl und Schroll (1972) weitgehend durchgesetzt. Sie berücksichtigt sowohl die Dislokation bzw. Luxation des kleinen Fragments als auch die Höhe der Fraktur.

Spiessl u. Schroll (1972) differenzierten in 6 verschiedene Frakturtypen:

Typ 1: Frakturen ohne Dislokation
Typ 2: tiefe Kollumfrakturen mit Dislokation
Typ 3: hohe Kollumfrakturen mit Dislokation
Typ 4: tiefe Kollumfrakturen mit Luxation
Typ 5: hohe Kollumfrakturen mit Luxation
Typ 6: intrakapsuläre Frakturen

Unter therapeutischen Gesichtspunkten ist eine weitere Differenzierung des Dislokationsgrads sinnvoll. Während stark disloziierte Frakturen (ohne knöchernen Kontakt der Fragmente, erhebliche Kontraktionen der Fragmente) und luxierte Frakturen (mit Luxationen > 30°) in zunehmendem Maß operativ behandelt werden, wird bei gering disloziierten Frakturen häufig eine konservativ-funktionelle Therapie angewendet.

Therapieziele

Das Ziel der Therapie besteht darin, die Funktion des Unterkiefers mit einer korrekten Okklusion, Artikulation und Gelenkfunktion wiederherzustellen. In der Akutphase steht noch die Schmerzbeseitigung im Vordergrund.
  • Wiederherstellung der Form und Funktion des Unterkiefers
  • Vermeidung von Wachstumsstörungen bei Heranwachsenden und Kindern
  • Vermeiden von akuten und/oder chronischen Kiefergelenkerkrankungen (Osteoarthritis, Diskusdislokation)
  • Verhinderung einer Infektion
  • Vermeidung einer Ankylose

Diagnostik

Klinische Diagnostik

Die klinischen Zeichen der Gelenkfortsatzfrakturen sind unmittelbar abhängig von der Höhe der Fraktur und vom Grad der Dislokation der Fragmente. Eine wichtige Rolle spielt die Beziehung des Frakturspalts zum Ansatzpunkt des M. pterygoideus lateralis.

Bruchspalt oberhalb des Ansatzes des M. pterygoideus lateralis
  • Druckschmerzhaftigkeit im Gelenkbereich
  • Stauchungsschmerz
  • schmerzhafte Einschränkung der Mundöffnung
  • Okklusionsstörung infolge des intrakapsulären Ödems im Sinn der Bonnet-Schonstellung mit Abweichung zur gesunden Seite
  • kein Funktionsausfall des M. pterygoideus lateralis
Bruchspalt unterhalb des Ansatzes des M. pterygoideus lateralis
  • Ausfall des M. pterygoideus lateralis bei der Mundöffnung
  • Bei Vorschubbewegung erfolgt eine Seitabweichung des Unterkiefers zur verletzten Seite.
  • Eeine Bewegung des Unterkiefers zur gesunden Seite ist unmöglich.
  • Die Mitbewegung des Gelenkkopfs bei der Mundöffnung bei Dislokation des kleinen Fragments fehlt. Diese ist beim Einlegen des kleinen Fingers in den äußeren Gehörgang nachweisbar.
Luxationsfrakturen
  • Bei Luxation des Gelenkkopfs aus der Pfanne lässt sich dieses palpatorisch beim Einlegen des kleinen Fingers in den äußeren Gehörgang nachweisen.
  • Bei einseitigen Luxationsfrakturen besteht auf der gesunden Seite ein seitlich offener Biss.
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  • Bei doppelseitigen Frakturen besteht ein frontal offener Biss mit Rücklage des Unterkiefers.
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Inspektion

Inspektion des Gehörganges und der Gelenkregion

Symptome:
  • Schwellung des Kiefergelenkes
  • Schwellung der Wange
  • evtl. Blutung aus dem Ohr

Palpation

  • Druckdolenz des Kiefergelenkes und des Ohres

Funktionsprüfung

  • Nervus facialis
  • Mundöffnung
  • Mittellinienabweichung?
  • Vor- und Seitschub
  • Frühkontakt im Molarenbereich?
  • evtl. instrumentelle Analyse mit Modellherstellung
  • Stauchungsschmerz des Kiefergelenkes, der bei Druck auf das Kinn bei leicht geöffnetem Mund ausgelöst wird.
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Röntgendiagnostik

Grundsätzlich ist die Darstellung des Kiefergelenks in 2 Ebenen erforderlich. Bewährte Aufnahmen zur Basisdiagnostik sind:
  • OPG
  • p.a.-Röntgenaufnahme nach Clementschitsch

Weiterführende Untersuchungen

  • spezielle Röntgenuntersuchungen
  • Computertomographie bei Mehrstückfrakturen oder starker Dislokation des Gelenkköpfchens
    Vor einer geplanten operativen Therapie wird ein koronares CT empfohlen (Schimming et al. 1999).
  • Ggf. Magnetresonanztomographie bei Verdacht auf Zerstörung der Kiefergelenkweichteile (z. B. Kapsel, Diskus)


Quellen

  • Eckelt U (2000), Fractures of the mandibular condyle, MundKieferGesichtschir 4 Suppl 1:S110-7
  • Laskin DM (1991), Establishing new Standards, J Oral Maxillofac Surg 49:1141
  • Rasse M, Koch A, Traxler H, Mallek R (1993), Der Frakturverlauf von diakapitulären Frakturen der Mandibula - eine klinische Studie mit anatomischer Korrelation, Z Stomatol 90:119-125
  • Schimming R, Eckelt U, Kittner T (1999), The value of coronal computer tomograms in fractures of the mandibular condylar process, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87:632-9
  • Spiessl B, Schroll K (1972), Gesichtsschädel, in: Nigst H (Hrsg) Spezielle Frakturen- und Luxationslehre, Bd l. Thieme, Stuttgart New York, S 1