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Retrograde Wurzelfüllung und Wundverschluss

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Ziel der retrograden Füllung

Durch einen dichten apikalen Verschluss soll ein Austreten von Mikroorganismen und deren Produkte in die periapikale Region verhindert werden, wenn orthograd keine Zugangsmöglichkeit besteht.

Der dichte apikale Verschluss ist der wichtigste Erfolgsfaktor der chirurgischen Endodontie (Harty et al. 1970).
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Retrograde Wurzelfüllmaterialien

Kriterien

Eigenschaften
  • Toxizität
  • Abdichtungsvermögen
  • Korrosion
  • Abbindezeit
  • Biokompabilität
Fülltechnik
  • Verarbeitung
  • Applikation
  • Tiefe der Füllung

Anforderungen an ein ideales retrogrades Füllmaterial

  • einfache, feuchtigkeitsunabhängige Applikation
  • hohes Abdichtungsvermögen
  • Biokompatibilität
  • Röntgendichtigkeit
  • Formkonstanz und Randdichtigkeit
  • schnelles Abbindungvermögen
  • Kondensationsfähigkeit
  • keine Resorbierbarkeit
  • experimentelle und klinische Dokumentation

MTA (Mineral Trioxid Aggregate)

Zusammensetzung
  • Tricalciumsilikat
  • Bismuthoxid
  • Dicalciumsilikat
  • Tricalciumaluminat
  • Tetracalciumaluminiumferrit
  • Calciumsulfatdihydrat
Hydrophiles Pulvergemisch wird mit Wasser zu einem kolloidalen Gel angemischt, das in 4 Stunden zu einer harten Masse abbindet, die der Härte des Amalgams entspricht.

Vorteile
  • auf Feuchtigkeit im Kanal unempfindlich
  • biokompatibel (Mitchell et al. 1999)
  • gute Abdichtung
Nachteil
  • Es benötigt eine relativ lange Abbindezeit, aber da retrograde Füllungen nicht typischerweise belastet werden, ist dies nicht von Belang, solange das Setzen der Füllung und die Retention nicht behindert werden.

Verstärkte Zinkoxyd-Eugenol-Zemente

Super-EBA-Zement

Der Gebrauch von Super-EBA-Zement als retrogrades Wurzelfüllmaterial wurde erstmalig 1978 vorgeschlagen (Oynick und Oynick 1978).

Zusammensetzung
Pulver 60% Zinkoxid
34% Silikondioxyd/Aluminiumoxyd
6% natürliche Harze
Flüssigkeit 62,5% Ethoxybenzoinsäure (EBA)
37,5% Eugenol

Vorteile
  • sehr gutes Abdichtungsvermögen
  • schnelle Abdichtung unter Feuchtigkeit
  • gute Gewebeverträglichkeit
  • geringe Löslichkeit
  • verringerte Toxizität im Vergleich zu IRM durch verringerten Eugenolanteil
    Die Toxizität verringert sich rapide mit dem Festwerden des Zementes und das langfristige Entzündungspotential scheint minimal zu sein(Pitt Ford et al. 1995).
In einer retrospektiven klinischen Studie mit Liegedauern von 6 Monaten bis zu 10 Jahren lag die Erfolgsrate von Super-EBA mit 95% ähnlich hoch wie die von IRM mit 91% und deutlich höher als die von Amalgam mit 75% (Dorn und Gartner 1990).

Nachteile
  • schwierige Kondensation
  • Die Röntgenopazität ist ähnlich der von Guttapercha.
  • Die Abbindezeit ist abhängig von der Temperatur, Luftfeuchtigkeit und von der Konsistenz.
  • Aufbewahrung im Kühlschrank, um die Abbindezeit zu verzögern
Super-EBA-Zement lässt sich auf folgende Weise besser handhaben (Johnson 1999):
Aufgrund seiner schlechten Eigenadhärenz ist es vorteilhaft, es etwas dicker anzumischen und es als einheitliche Zementmasse in die Kavität einzubringen und zu kondensieren, anstatt kleinere Zementmassen zusätzlich zu setzen.
Der Zement kann auf der konvexen Seite eines kleinen Löffelexkavators gebracht und dann platziert werden (Fitzpatrick et al. 1997).

IRM (Intermediate Restorative Material)

Zusammensetzung
Pulver 80% Zinkoxid
20% Polymethylmetacrylat
Flüssigkeit 99% Eugenol
1% Essigsäure

Vorteile
  • sehr gutes Abdichtungsvermögen
  • schnelle Abdichtung unter Feuchtigkeit
  • gute Gewebeverträglichkeit
  • geringe Löslichkeit
  • Die Toxizität verringert sich rapide mit dem Festwerden des Zementes und das langfristige Entzündungspotential scheint minimal zu sein (Pitt Ford et al. 1995).
In einer retrospektiven klinischen Studie mit Liegedauern von 6 Monaten bis zu 10 Jahren lag die Erfolgsrate von IRM mit 91% ähnlich hoch wie die von Super-EBA mit 95% und deutlich höher als die von Amalgam mit 75% (Dorn und Gartner 1990).

Nachteile
  • schwierige Kondensation
  • Die Röntgenopazität ist ähnlich der von Guttapercha.
  • Die Abbindezeit ist abhängig von der Temperatur, Luftfeuchtigkeit und von der Konsistenz.
  • Aufbewahrung im Kühlschrank, um die Abbindezeit zu verzögern
IRM lässt sich auf folgende Weise besser handhaben (Johnson 1999): Aufgrund seiner schlechten Eigenadhärenz ist es vorteilhaft, es etwas dicker anzumischen und es als einheitliche Zementmasse in die Kavität einzubringen und zu kondensieren, anstatt kleinere Zementmassen zusätzlich zu setzen.

Biocem®

Zusammensetzung
  • höhermolekulare Dimethacrylate (36 Gew.-%)
  • Katalysatoren, Aktivatoren
  • Hydroxylapatit (33 Gew.-%) - Füller
  • Zirkondioxyd (31 Gew.-%) - Röntgenkontrastmittel
autopolymerisierendes Zweikomponentenmaterial (Aktivator- und Katalysatorpaste)

Vorteile
  • schnelle Aushärtung
  • hohe Erfolgsquote von 91-98 % innerhalb von 5 Jahren (Ilgenstein B et al. 1995)
Nachteil
  • Feuchtigkeitsempfindlichkeit

Komposits und Dentinbondings

Vorteile
  • gute Biokompatibilität bei ausgewählten Produkten, ein Reattachment der parodontalen Fasern wurde festgestellt (Andreasen et al. 1993)
  • gute klinische Langzeitresultate bei ausgewählten Produkten (Rud et al. 1996)
Nachteile
  • Feuchtigkeitsanfälligkeit, aber Vignaroli et al. (1995) stellten fest, dass eine Blutkontamination die Dichtungsfähigkeit einiger Dentinbondings nicht nachteilig beeinflusste.
  • Monomergehalt
    Die initiale Zytotoxizität variiert je nach Produkt bis zu einem Monat oder länger (Bruce et al. 1993).
Alle polymerisierten Komposits hinterlassen an der Oberfläche eine Schicht, die bedingt durch den Sauerstoff nicht vollständig abgebunden hat. Diese Schicht sollt mit Gaze vor dem Wundverschluss abgewischt werden, um die Wundheilung nicht zu beeinträchtigen (Johnson 1999).

Diaket

Zusammensetzung
Pulver 70% Zinkoxid
Flüssigkeit 0,50% Dichlorophen
0,20% Triethanolamin
76% Propionylacetophnon

Die Verschlussdichtigkeit ist mit der von Amalgam vergleichbar (Gerhards F, Wagner W 1996).

Glasionomerzemente

Zusammensetzung
  • Aluminiumsilikatglas
  • Polyacryl- bzw. Polycarbonsäuren
Vorteile
  • Dentinhaftung durch chemische Adhäsion
  • gute Biokompabilität
  • dichtes Material (Chong et al. 1995)
  • einfache Handhabung
Nachteile
  • zytotoxische Wirkung von frisch angemischtem GIZ
  • Abbindezeit von 5-10 Minuten
  • ungenügende Stopfbarkeit mit Bildung von Hohlräumen zwischen Kavitätenwand und Füllung (Khoury und Staehle 1987)
  • hohe Empfindlichkeit in der ersten Härtungsphase gegen Feuchtigkeit und Austrocknung
    Die Applikation eines Kavitätenlacks auf die Füllungsoberfläche schützt das Füllungsmaterial vor Feuchtigkeit und Dehydration während der Abbindung.
  • geringe Röntgenopazität bei nicht metallhaltigem Material

Cermet-Zemente

Dem Glaspulver sind Metallpartikel (Ag, Au oder auch Legierungen, z. B. Ag3Sn) beigemischt.

Vorteile
  • schnellere Abbindung
  • geringere Feuchtigkeitsempfindlichkeit
  • guter Röntgenkontrast

Guttapercha

Einbringen im warmen (thermoplastischen) Zustand

Nachteile
  • Nicht wandständig, daher ist die Kombination mit einem Wurzelkanalzement erforderlich (Olson et al. 1990).
  • schwierige Applikation
Vorteil
  • gute apikale Verschlussdichtigkeit (Woo YR et al. 1990)

Lasereinsatz

Versiegelung der Apexregion durch Einschmelze

Technik

Kontrolle der Blutung

Die apikale Region ist eine hoch vaskularisierte Zone, besonders bei Vorhandensein von Granulationsgewebe, welches durch eine apikale Parodontitis hervorgerufen wird (Selim et al. 1987).

Maßnahmen
  1. Lokalanästhesie
    • Verwendung eines Mittels mit Adrenalinzusatz von 10 mg/ml (1:100.000)
    • bei Leitungsanästhesien zusätzliche Infiltration im Operationsgebiet
  2. Schnittführung
    • Eine entsprechende Wahl der Schnittführung ist wichtig, um Blutungen aus zu nahe gelegenen Wundrändern zu vermeiden und um den Umfang der Wundränder gering zu halten.
  3. lokale Hämostase

Mittel zur Blutstillung

Die Mittel zur Blutstillung können in zwei Kategorien eingeteilt werden:
  1. mechanisch wirkende Mittel, die einen blutstillenden Effekt durch Kompression der Blutgefäße ausüben, und
  2. biochemisch wirkende Mittel, die ihre Wirkung durch die biologischen Eigenschaften ihrer Moleküle und Ionen ausüben
Baumwolle und Gaze
  • erfordern eine große Knochenkavität zur Platzierung
  • Baumwollfasern verbleiben leicht in der Kavität
  • schnelle Blutsättigung der Gaze
  • Behinderung der Sicht
  • Bei Vasokonstriktorenzusatz besteht die Gefahr von lokalen und systemischen Reaktionen.
Eisensulfat
  • einfache Handhabung
  • gute Blutstillung
  • mögliche schädigende Wirkungen (Jeansonne et al. 1993, Lemon et al. 1993)
  • schwierig aus den Markräumen zu entfernen
  • Bei Verbleib in situ kann es zu Knochenschäden führen (Lemon et al. 1993).
Calciumalginatfasern
  • steriles Material
  • Die Fasern sind gut sichtbar.
  • Die Porosität des Materials hält das Blut nicht ausreichend zurück.
Knochenwachs
(Selden 1970)
  • porenfrei, formbar und preiswert
  • Platzierung des Wachses auf die Flächen der knöchernen Kavität unter gemäßigtem Druck
  • Eine Berührung des Wachses während der Behandlung kann zu einer Verschiebung mit nachfolgender Blutung führen, wird das Wachs tiefer in den Knochen gedrückt, stoppt dies die Blutung, aber die Entfernung des Wachses gestaltet sich schwierig.
  • Wegen seiner Transluzenz ist es in der Osteotomiehöhle schwierig zu erkennen.
  • Verbleibende Wachspartikel verhindern oder verzögern die Wundheilung (Allison 1994).
Kombination von Alginatfasern und Knochenwachs
Sauveur et al. (1999)

Die Kombination beider Materialien vermeidet die Nachteile der einzelnen Stoffe.

Vorgehen

Chirurgisches Wachs wird entsprechend der Kavitätengröße in Form einer Scheibe geknetet.
Calciumalginatfasern werden in beide Seiten der Scheibe mit Daumen und Zeigefinger eingedrückt und die Masse wird zu einer Kugel geformt.
Die Wachskugel wird mit einem Spatel in die Kavität eingebracht und an die Wände gedrückt.
Nach Versorgung der Wurzelspitze kann das Wachs ohne Rückstände schnell wieder entfernt werden.

Die Entfernung des Smear-layer

Der so genannte Smear-layer ("Schmierschicht") entsteht bei jeglicher mechanischer Bearbeitung.

Zusammensetzung
  • Dentinabrieb
  • Zementabrieb
  • Gewebereste
  • Bakterien
Die Schmierschicht an den Dentinwänden der retrograden Kavität kann durch die fehlende Wandständigkeit die Dichtigkeit der retrograden Füllung beeinträchtigen (Pashley 1992).

Vorteile durch die Entfernung der Schmierschicht
  • Ermöglichung eines direkten Kontaktes des retrograden Füllmaterials mit den Kavitätenwänden
  • Eine Reinfektion des periradikulären Raumes über die Schmierschicht kann verhindert werden.
  • Durch die Demineralisation wird die periradikuläre Regeneration des Parodontiums durch die Zementogenese begünstigt (Craig und Harrison 1993).
Mittel zur Entfernung des Smear-layer

früher
  • Tetracyclin-HCL
  • Zitronenensäure mit/ohne Eisenchlorid
heute
  • EDTA (Ethylenediaminetetraacetic) - pH-neutral! (Blomlöf und Lindskog 1995, Blomlöf et al. 1997)

Trocknung der Retrokavität

  • mittels Papierspitzen
  • Luftgebläse aus der Dreiwegspritze (Spezialadapter erforderlich und stumpfe Nadel mit 0,4 mm Durchmesser (Velvart 1997))

Anmischen des Wurzelfüllmaterials

Einbringen der retrograden Wurzelfüllung in die Kavität

mögliches Problem: metallische Kanalhindernisse

Falls es nicht möglich ist, das Wurzelende in der erforderlichen Tiefe vorzubereiten, kann die Verwendung eines Komposits nach vorherigem Dentinbonding angebracht sein (Johnson 1999).
Um galvanische Reaktionen zu vermeiden, sollte bei Kontakt zu einem metallischen Körper im Kanal ein nicht metallisches Wurzelfüllmaterial ausgewählt werden.

Kondensation

Entfernung des Überschusses, Kontrolle

Wundverschluss

  • Reinigung der Knochenwunde
    • Entfernung der Materialien zur Blutungskontrolle
    • Spülung mit NaCl-Lösung
  • Die Knochenhöhle einbluten lassen.
  • ggf. Applikation eines Kollagenpräparates
    Bei der üblichen Durchschnittsgröße der Knochenläsionen kann auf Füllmaterialien verzichtet werden.
  • Reposition des Wundlappens
    • Beginn des Wundverschlusses im Bereich der Lappenecken bzw. der Entlastungsinzisionen

Diskussion

Bei der WSR ist eine Feuchtigkeitskontamination der retrograden Kavität häufig nicht zu verhindern, wodurch die Verschlusseigenschaften der meisten Füllungsmaterialien negativ beeinflusst werden.

In experimentellen und klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass die modifizierten Zink-Oxid-Eugenol-Zemente (IRM, Super-EBA) für den retrograden Kanalverschluss Amalgam, Komposit und Glasionomer-Zementen überlegen sind.

In experimentellen Studien zeigte sich das Material Mineral Trioxid Aggregat (MTA) noch vorteilhafter als die Zink-Oxid-Eugenol-Zemente. Klinische Ergebnisse bleiben abzuwarten.

Vergleichende Studien über Wurzelfüllmaterialien

Zhu Q, Haglund R, Safavi KE, Spangberg LS (2000) Adhesion of human osteoblasts on root-end filling materials J Endod 26:404-6

Zhu et al. untersuchten in einer Studie die Adhäsion von menschlichen Osteoblasten an Wurzelfüllmaterialien (MTA, IRM, Komposite und Amalgam). Es zeigt sich, dass die Reaktion der Osteoblasten auf MTA und Komposit positiver war als auf IRM und Amalgam.

Keiser K, Johnson CC, Tipton DA (2000) Cytotoxicity of mineral trioxide aggregate using human periodontal ligament fibroblasts J Endod 26:288-91

Keiser et al. verglichen in dieser Studie die Cytotoxizität von MTA, Super-EBA und Amalgam, indem sie die mitochondrale Dehydrogenasetätigkeit in menschlichen periodontalen Ligamentfibroblasten feststellten, nachdem diese unterschiedlichen Konzentrationen der Wurzelfüllmaterialien ausgesetzt waren. Die Messung direkt nach dem Mischen als auch 24h später ergab die geringste Cytotoxizität für MTA in niedrigerer als auch in höherer Konzentration.

Adamo HL, Buruiana R, Schertzer L, Boylan RJ (1999) A comparison of MTA, Super-EBA, composite and amalgam as root-end filling materials using a bacterial microleakage model. Int Endod J 32:197-203

Adamo et al. verglichen retrograde Wurzelfüllmaterialien (MTA, Super-EBA, TPH Komposit mit Pro Bond Dentin-Bonding, Amalgam mit und ohne Bonding) in Bezug auf die Durchlässigkeit von Streptokokkus salivarius. Es ergaben sich keine bedeutenden Unterschiede bezüglich der Durchlässigkeit innerhalb der fünf Gruppen, die nach 4, 8 oder 12 Wochen geprüft wurden.

Wu MK, Kontakiotis EG, Wesselink PR (1998) Long-term seal provided by some root-end filling materials J Endod 24: 557-60

Wu et al. untersuchten an standardisiert resezierten und retrograd gefüllten Rinderzähnen nach 24h und nach 3, 6 und 12 Monaten die Durchlässigkeit für Flüssigkeit unter einem erniedrigten Luftdruck von 10 kPa (0,1 atm). Nach 3, 6 und 12 Monaten zeigten Glasionomerzement und MTA geringere Durchlässigkeit als Amalgam und Super-EBA.

Aqrabawi J (2000) Sealing ability of amalgam, super EBA cement, and MTA when used as retrograde filling materials.Br Dent J 188:266-8

Aqrabawi verglich das apikale Dichtungsvermögen von MTA, Amalgam und Super-EBA an extrahierten Zähnen, die nach einer Wurzelfüllung mit Guttapercha und anschließender retrograder Resektion und Präparation mittels Ultraschall bei Isolierung der Wurzeloberfläche mit Nagellack einer Farbstoffpenetration ausgesetzt waren. MTA zeigte ein besseres Abdichtungsvermögen als Amalgam und Super-EBA.

Fischer EJ, Arens DE, Miller CH (1998) Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as compared with zinc-free amalgam, intermediate restorative material, and Super-EBA as a root-end filling material. J Endod 24:176-9

Fischer et al. untersuchten die Durchlässigkeit der retrograden Füllung (MTA, Amalgam, Super-EBA und IRM) für Serratia marcescens an extrahierten Zähnen. MTA zeigte sich als effektivstes Wurzelfüllmaterial gegen ein Durchsickern von S. marcescens über einen Zeitraum von 3 Monaten.

Trope M, Lost C, Schmitz HJ, Friedman S (1996) Healing of apical periodontitis in dogs after apicoectomy and retrofilling with various filling materials. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 81: 221-8

Trope et al. untersuchten in einer Tierstudie die Wundheilung nach Wurzelspitzenresektion und retrograder Füllung mit Super-EBA, GIZ, Amalgam, IRM und Komposit. Obwohl nicht statistisch unterschiedlich zu IRM, zeigte sich Super-EBA durchweg als bestes retrogrades Wurzelfüllmaterial.


Quellen

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