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Interstitielle Nephritiden sind entzündliche, meist einseitige Erkrankungen des Interstitiums der Niere:
- akute Pyelonephritis
- chronische Pyelonephritis
- akute nichtdestruierende interstitielle Nephritis
- chronische nichtdestruierende interstitielle Nephritis
- chronisch granulomatöse Nephritis
- (Urogenitaltuberkulose, Nierensarkoidose, Nierenaktinomykose)
Verlauf interstitieller Nephritiden
| |
Bakterien
↓
akute, abszedierende Entzündung |
| Diabetes u.a. |
(hämatogen oder aszendierend - E. Coli, Proteus, Klebsiellen)
↓ |
| obstruktive Transportstörungen |
multiple Abszesse im Interstitium massive |
Heilung |
Entzündung
↓
akutes Nierenversagen |
|
Obstruktionen
Harnwegsinfekte (E. Coli, Staph. aur. Enterokokken) Bakterien
↓
chronisch in Schüben
↓
Destruktion des Parenchyms
chronisch, herdförmig, tubulär, interstitiell
↓
Entzündung → Fibrose
Narben, narbige Einziehungen
atrophische Tubuli
Endothelfibrosen
↓
↓
chronische Entzündung
Hypertonie
↓
Niereninsuffizienz |
nicht bakterielle Entzündungen
| 1. |
lymphoplasmatische Entzündung durch extrarenale Infekte, Toxine, Hypotonie |
2. |
Drogenabusus (Analgetika) oder unbekannt, Papillennekrosen, Schrumpfniere |
3. |
Tuberkulose
miliare Tuberkel der Niere |
|
↓ |
|
Verkäsung
Perforation → Deszension
Zerstörung der Kelche |
|
↓ |
|
Niereninsuffizienz |
4. |
Sarkoidose
Granulome
Urolithiasis |
5. |
Aktinomykose
Einschmelzungen
Papillennekrosen
Urolithiasis |
|
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Pathophysiologisch verläuft die interstitielle Nephritis entsprechend der überwiegenden Zerstörung bestimmter Abschnitte der Nephronen.
| Glomerulus (sekundär) |
abnehmendes Glomerulusfiltrat
glomeruläre Proteinverluste
Hypertonie |
| proximaler Tubulus |
Azidose
tubulärer Proteinverlust
Fanconi-Syndrom |
| distaler Tubulus |
Azidose
Natriumverlust
Hyperkaliämie |
| Medulla |
vermindertes
Konzentrationsvermögen |
Die
Symptomatik erklärt sich aus den pathophysiologischen Abläufen. Die Infektionen werden überwiegend durch folgende Erreger ausgelöst:
| E. Coli |
ca. 50 % |
| Enterokokken und Staphylokokken |
je ca. 30 % |
| Proteus |
ca. 15 % |
| Enterobakter und Pseudomonas |
zus. ca. 5 % |
Die aszendierenden Infektionen werden durch Harnwegsobstruktionen mitausgelöst und unterhalten, gelegentlich findet man auch hämatogene Infektionen, überwiegend durch embolische Verschleppung bei bakteriellen Endokarditiden.
Symptome:
hohes Fieber, Leukozytose, Flankenschmerzen, Bauchdeckenspannung, septische Temperaturschübe mit Schüttelfrost und Kreislaufhypotonie, Anämie, Hypertonie, Miktionsbeschwerden
Diagnose:
- klinisches Bild
- Harnbefund, Proteinurie
- Bakteriologie, Kultur
- Sonographie
Diagnose der prädisponierenden Faktoren: Harnabflussstörungen, (Tumoren, Entzündungen, Stenosen, Steine, Traumata, Prostatahyperplasie, -adenom, -karzinom, Urethrastenosen), Stoffwechselerkrankungen, vor allem Diabetes, Immunabwehrschwäche
Therapie:
- allgemeine Schonung und Bettruhe
- flüssigkeitsreiche Nahrung
- Antibiotika nach Testung
- Beseitigung obstruktiver Erkrankungen
- nach Eintritt einer Niereninsuffizienz: Dialyse
- nach Infektsanierung: Nierentransplantation
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Die physiologische Abwehr gegen Infektionen der ableitenden Harnwege ist die permanente distalwärts gerichtete Spülung des Systems mit sterilem, bakterizidem Harn. Dies gelingt normalerweise bei Männern bis zum letzten Drittel, bei Frauen bis zum Anfangsteil der Urethra. Bakterielle Infektionen werden begünstigt, wenn der Harnfluss versiegt oder eine Umkehr der Flussrichtung erfolgt (Reflux), die Schleimhautbarriere Schaden nimmt, z. B. durch Zerstörung der Ig-A oder Bakterien in einer Schleimhautsymbiose leben:
Pathologische Anatomie:
- akute bakterielle Zystoureteropyelitis
- chronisch-unspezifische Zystoureteropyelitis
- Zystoureteropyelitis follicularis
- Zystoureteropyelitis cystica
- chronisch-granulomatöse Zystoureteropyelitis
Pathophysiologie
Der Verlauf einer uropoetischen Infektion wird bestimmt durch:
- Art und Virulenz der Keime
- den Infektionsweg:
- aszendierend, hämatogen,
- direkte Infektion (z. B. Rektum-Blasenfistel)
- Eigenschaften der Standortflora
- Pathogenität der Bakterien (z. B. Adhärenz)
- Die Abwehrmechanismen des Wirtsorganismus (Harnstromvolumen, Bakterizidie des Harnes durch Osmolarität, pH, Harnstoffkonzentration, Antikörperproduktion)
- Abwehrschwächen des Wirtsorganismus (Diabetes mellitus, Harnwegsobstruktionen, Restharn, Reflux, Tumorleiden, Dauerkatheter usw.)
Infektionen können flüchtig, mit wenig Symptomen, ohne nennenswerte morphologische oder funktionelle Schädigungen ablaufen. Sie können sich aber andererseits zu hoch fieberhaften, schweren, abszedierenden, gewebedestruierenden Infektionen entwickeln, rezidivieren, persistieren und schließlich zum Erlöschen der Organgfunktion, z. B. der Niere, führen.
Harnwegsinfektionen, Erreger, Gewebereaktion
| |
Typ |
Spezies |
regionale Reaktionen |
| 1. |
akute bakterielle Zysto-uretero-pyelitis
Darmkeime
(vorwiegend bei Kindern) |
E.coli (pH >8~70 %)
Enterokokken (10%)
Proteus (~10 %)
Staphylokokken (~5 %)
sonstige (~5 %) |
Rötung, Schwellung, Schmerzhaftigkeit
Exsudation, Blutaustritte |
| 2. |
chronisch-unspezifische Zysto-uretero-pyelitis |
wie bei akuter bakterieller Zysto-uretero-pyelitis |
weniger Entzündungszeichen, unspezifische Granulation
Kapillarneubildungen, Mukosa-Plasmazellinfiltrate |
| 3. |
Zysto-uretero-pyelitis follikularis |
wie 1 und 2 |
Fortsetzung von 2 bei langdauerndem Verlauf: keimzentrenhaltige Lymphfollikel mit granulierter Schleimhautoberfläche |
| 4. |
Zysto-uretero-pyelitis cystica |
wie 1 und 2 |
Fortsetzung von 2 über längere Zeit: intraepitheliale Zysten mit Zylinder oder schleimfildendem Epithel ausgekleidet.
Blasenförmige Schleimhautoberfläche - Obstruktion |
| 5. |
chronisch-granulomatöse Zysto-uretero-pyelitis |
deszendierend von der Niere: Tbc |
Tuberkel, besonders um die Ureterostien |
| 6. |
Sonderformen |
wie 4 |
papilläre Wucherungen
Schleimhautnekrosen |
| 7. |
Bilharziosis urogenitalis |
Schisostosuma hämatobium |
Eigranulome |
Klinik der Infektionen
| Diagnose, Definition |
Symptome (S), Diagnostik (D) |
Therapie |
| Aktue Pyelonephritis Interstitielle Entzündung des Parenchyms und Beckens der Niere |
| S |
plötzlich, heftig, fieberhaft mit Tachykardie, Schmerzen, Druckschmerz, schwere allgemeine Infektsymptome, akute Bauchsymptome |
| D |
Harn: Bakterien, Erythrozyten, Leukozyten
Blut: Leukozytose, Linksverschiebung |
|
Antibakteriell nach Abnahme der Harnbakteriologie und Testung. Ursachenbeseitigung, z.B. der Obstruktion (Prostatahypertrophie), Restharn: suprabubischer Blasenkatheter, antipyretisch |
Nierenabszess
konfluierende Eiterherde im Nierenparenchym |
| S |
wie akute Pyelonephritis
Schmerzen, Flankenödem, große Niere |
| D |
Sonographie, CT |
|
Antibiotika nach Resistogramm
Bei Sepsiszeichen: perkutane Abszeßdrainage Obstuktionstherapie oder Umgehung (z. B. durch Nierenbeckenfistel)
Nierenteilresektion, Nephrektomie |
perinephritischer Abszeß
Eiteransammlung extrarenal zwischen Kapsel und Gerola-Faszie |
| S |
meist im Anschluss an Nierenabszeß, dann zusätzliche Symptome: massiver dumpfer Flankenschmerz, Schwellung, Rötung, Ödem der Flanke, Schonhaltung (gebeugt). Peritonitis, Pleuritis, akuter Bauch |
| D |
Sonographie, CT, Punktion (Sonographie gesteuert) |
|
perkutane Punktion und Drainage
Antibiotika nach Resistogramm |
| Pyelonephritis mit ischämischer Papillennekrose |
| S |
wie akute Pyelonephritis
dazu: Harnleiterkoliken durch Gewebefragmente, selten Urosepsis |
| D |
Röntgenologisch: Kelchdestruktionen |
|
wie bei akuter Pyelonephritis
Dazu: Beseitigung der Obstruktion durch Gewebepartikel, perkutane Nephrostomie
Bei akutem Nierenversagen, siehe Akute Niereninsuffizienz |
chronische Pyelonephritis chronische interstitielle
Nephritis, oft ohne bakterielle Besiedlung |
| S |
oft Diabetes, Urolithiasis, Obstruktionssymptome, allgemeine Krankheitssymptome, Rückenschmerzen, gastrointestinale Störungen mit Gewichtsabnahme, später Niereninsuffizienz, Anämie, Hypertonie, Harnwegsinfektionen |
| D |
Im i.v.-Urogramm entzündliche Nierenkelchdeformation, verschmälertes Nierenparenchym |
|
Therapie der vorausgegangenen akuten Infektion
Therapie der Risikoerkrankungen einschließlich der Obstruktionen
Langzeit-Antibiotikatherapie bei Versagen konservativer Methoden: Nephrektomie |
Xanthogranulomatöse Pyelonephritis
Sonderform: eitrig verfettende Entzündung durch zelluläre Reaktionen |
| S |
große, funktionslose Niere mit Verkalkungen, Hämaturie, Leukozyturie, Bakterien (E. coli, Proteus) |
| D |
Sonographie, CT |
|
Nephrektomie |
Ureteritis
Entzündung der Ureteren |
| S |
wie akute Pyelonephritis plus Passagebehinderung |
| D |
i.V.-Pyelographie
retrograde Pyelographie |
|
Schienung des Ureters |
akute Zystitis
hämorrhagische, eitrige und unkomplizierte Entzündung der Blase "Flitterwochenzystitis" |
| S |
Brennende Schmerzen bei und nach der Miktion, Harndrang, Pollakisurie, Nykturie, Dysurie, Hämaturie |
| D |
Harnbefund: Bakterien, Leukozyten, Erythrozyten |
|
Kurzzeitantibiotikatherapie nach bakteriologischem Befund und Resistenzprüfung, Vermeidung von Aszension: Langzeittherapie
Therapie ursächlicher Faktoren z. B. Blasensteine, Obstruktionen
Prostatahypertrophie |
Pilzinfektionen
Infektionen mit Candida albicaus u. a. bei zehrenden Erkrankungen
aszendierend, hämatogen |
| S |
allgemeine Zeichen der Infektion |
| D |
Harnbefund |
|
Antibiotika |
Bilharziose
(Schisostosoma haematobium)
Eier in der Blasenwandinfektion |
| S |
Zystitissymptome, terminale Hämaturie |
| D |
Blutbild: Eosinophilie
Harn: Einachweis |
|
Praziquantel |
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Pyonephrose, perinephritischer Abszess, Zwerchfellhochstand rechts, sympathischer Pleuraerguss rechts, normale Darstellung der linken Niere (im Bild rechts)
Infektionen treten im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen häufiger auf.
Blasenentleerungsstörungen:
- neurogen
- Obstruktion
- Divertikel
- Reflux
Beschädigung des Epithels
- Katheter
- instrumentelle Untersuchung
Harnsteinleiden
- Nierenbeckensteine
- Blasensteine
Kontakt zur Außenwelt
- Nierenfistel
- Ureterenkatheter
- Blasenfistel
- Blasenkatheter
- Scheidenfistel
- Rektum-Blasenfisteln
Natürliche Abwehrvorgänge verhüten normalerweise die Infektion, ihre krankhaften Veränderungen initiieren sie.
- Volumen des Harns pro Zeiteinheit
- Chemismus des Harns pH 6-7
- Osmolalität 400-800 mosmol/d
- erniedrigte O2-Partialdrucke
- Ammoniakkonzentration
- Anti-B-Faktor
- IgA-Produktion
- Antikörperproduktion
- Epithelzellregenration
- Chemotaxis und Phagozytose
Therapie:
Das Prinzip der Therapie von Harnwegsinfektionen lautet:
- Bettwärme
- feucht-warme Umschläge
- Sitzbäder
- Analgetika
- reichlich Flüssigkeit
- Chemotherapie
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