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| IMC Wiki | Milz, Erkrankungen und Verletzungen

Milz, Erkrankungen und Verletzungen

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Erkrankungen und Verletzungen der Milz gehen mit relativ uniformen Beschwerden einher. Die Diagnostik kann Probleme bieten, da die Milz vielerlei Funktionen hat.

Symptomatik Diagnostik
Splenomegalie Blutbild, Knochenmarkzytologie, Tastbefund, Sonographie, CT
Anämie Freies Hämoglobin im Serum, Erythrozytenform und Funktionsanalyse
Hepatomegalie Leberfunktion, Herzfunktion, Knochenmark
Lymphknotenvergrößerung Knochenmark, Lymphknotenhistologie, Blutbild, Knochenmark
Ikterus Leberfunktion und -histologie
Blutungsneigung Blutgerinnung, Blutzellen
Milztumor Sonographie, CT
Milzschmerz Szintigraphie: Infarkt
Angiographie (oft kein anatomisches und funktionelles Korrelat).
Milztrauma
Volumenmangel
Schock
Kreislaufgrößen, Pulsfrequenz
Sonographie, CT

Tumoren

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Primäre Tumoren der Milz sind ebenso selten wie Milzmetastasen. Es sind Hämangiome, Lymphangiome, Hämangiosarkome und Fibrosarkome. Die Klinik ist uncharakteristisch. Die Diagnose erfolgt eher zufällig durch Sonographie und CT. Die Therapie besteht in der Milzexstirpation.

Metabolische Läsionen

Das Hyperspleniesyndrom ist ein Überschuss an stoffwechselaktivem Gewebe mit dem Ergebnis einer gesteigerten Zellfiltration und peripherer Zytopenie sowie einer reaktiven Steigerung der Syntheseleistung des Knochenmarkes mit Hyperplasie. Die Bilanz kann außerordentlich zu ungunsten des peripheren Blutbildes ausfallen und wiederholte Transfusionen erforderlich machen. Die Thrombozytopenie ruft daneben Blutungen hervor. Die Milzvergrößerung (Splenomegalie) kann zu mechanischen Problemen im Bauchraum, Schmerzen und Spontanverletzungen des Organs führen. Sekundär entsteht der Hypersplenismus durch portale Hypertension (s. o.).

Therapie:
Beim primären Hypersplenismus ist die Splenektomie indiziert, wenn die Folgen zu konservativ nicht mehr beherrschbaren Krankheitszuständen führt (Bedarf an Bluttransfusionen, Blutungen). Beim sekundären Hypersplenismus führt die Senkung des portalen Druckes (portosystemische Anastomosen) zum Ziel.
Bei der Milzvenenthrombose ist immer die Splenektomie indiziert.
Bei Speicherkrankheiten (Morbus Gaucher, Niemann-Pick, Hyperlipoproteinen) reichern sich Speichermakrophagen (Schaumzellen), bei Amyloidosen extrazelluläre Depots in der Milz an (Schinkenmilz, Sagomilz).

Gewebsläsionen

Die Milz nimmt an nahezu allen Infektionen durch reaktive Granulozyten-, Makrophagen- sowie Immunglobulinkonzentrationen im Interesse der humoralen Immunität teil. Mediatoren der Granulozyten führen zu einer Entzündungsreaktion, welche schließlich in eine vermehrte Kollagensynthese mit Vernarbung übergeht. Demnach kann die akute von der chronischen Splenitis unterschieden werden.
Sofern es sich bei den Infektionen um Tuberkulose, Sarkoidose, Typhus oder Lues handelt, entwickeln sich Granulome und die granulomatöse Splenitis.

Therapie:
primäre Behandlung der Grundinfektion; nur bei Komplikationen: Milzexstirpation

Infektionen der Milz und die Entwicklung von Milzabszessen sind selten und treten meistens nach Thrombosen oder in Nekrosen nach Infarkt auf. Diese Infektionen können Ausgangspunkt von abdominaler Sepsis sein.

Klinik:
Fieber, Splenomegalie, Schmerzen

Diagnose:
Sonographie

Therapie:
Splenektomie

Milztrauma

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Häufigste Ursache der Milzruptur ist das stumpfe Bauchtrauma. Die Milz reißt entweder am Ort der Gewalteinwirkung durch Kompression oder der Gegenseite durch Überdehnung quer zur Milzachse ein, die großen Gefäße bleiben meistens unverletzt.
Die Milz, 150-300 g schwer, liegt eigentlich gut geschützt im linken Hypochondrium unter dem Zwerchfell. Wenn Bauch- und Thoraxtraumata dennoch häufig zu Milzverletzungen führen, liegt dies an der weichen Konsistenz und dem relativ geringen bindegewebigen Gerüst. Verformungen führen zu Rupturen. Hauptursache für Milzverletzungen sind Dezelerationstraumen.
Klinisch ist die Milzverletzung zunächst durch die allgemeinen Traumafolgen überdeckt. Der Blutverlust führt später zur Diagnose. Als zweizeitige Milzruptur bezeichnet man eine Verletzung, die nach einem Intervall erst zur Perforation der Kapsel und Blutung führt.

Diagnose:
Anamnese, Hautmarken, Palpationsschmerz (linker oberer Quadrant), Kreislaufparameter (Schocksymptomatik), Sonographie (freie Flüssigkeit)

Therapie:
Versuch einer Organerhaltung in Blutleere, sonst Milzentfernung unter Erhaltung durchbluteter Kapselreste; postoperative Pneumokokkenvakzineimpfung

Ontogenetische Läsionen

Fehlbildungen
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Die Milz kann völlig fehlen (Aplasie, Agenesie) und ist vielfach mit einer Fehlbildung des Herzens oder Situs inversus verbunden. Sehr selten besteht eine Hypoplasie.
Zahlreiche Normvarianten betreffen die Lage und die Zahl der Segmente und Segmentarterien (s. o.). Darüber hinaus existiert häufig (45 %) eine akzessorische Milz, hilusnahe, aber auch im Mesenterium, Omentum majus, den Adnexen, peritestikulär sowie präsakral. Gelegentlich liegt die Milz weit unterhalb ihres normalen Standortes und wendet dann den Hilus nach oben (upside-down-Milz).

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Milzzysten sind primäre mit Endothel ausgekleidete Hohlräume im Sinne frühembryonaler ontogenetischer Läsionen. Daneben treten Milzzysten sekundär als Pseudozysten bei parasitären Erkrankungen (Echinokokkosen) oder im Gefolge von Traumen und Infarkten als Pseudozysten in Erscheinung.

Klinik:
Kleine Zysten sind klinisch stumm. Große Zysten werden (auch für den Patienten selbst) palpabel und lösen ein unbestimmtes Unbehagen im linken Oberbauch aus. Traumata können zur Ruptur der Zysten (Dezeleration) mit akuten Blutungen führen.
Parasitäre Zysten werden klinisch vom Bild der Grunderkrankung bestimmt (vgl. Kapitel Milz, Tumoren).

Diagnose:
Sonographie, CT

Therapie:
Die Therapie kann nur in der Milzexstirpation bestehen. Eine Indikation liegt bei über fausgroßen Zysten wegen der Gefahr der Ruptur schon bei geringfügigen Bauchtraumen vor. Parasitäre Zysten werden zusammen mit solchen der Leber saniert und eine Chemotherapie angeschlossen.
Kleine dysontogenetische Zysten werden beobachtet. Sie haben keine Bedeutung.

Immunläsionen

Die Bedeutung der Milz im Immunsystem wird im Kapitel "Immunsystem" besprochen.

Transportstörungen

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Infarkt und Milzvenenthrombose sind neben Traumen die häufigsten Störungen der Durchblutung der Milz. Sie ereignen sich bei myeloproliferativen Erkrankungen und führen vielfach zu Nekrosen und Pseudozysten. Ausnahmsweise kommt es auch zu arteriellen Embolien der Milzarterie. Die Therapie besteht in der Splenektomie.
Bei portaler Hypertension ist der venöse Abfluss aus der Milz verlangsamt, das Zeitvolumen ist erniedrigt, die hypostatischen Drücke erhöht. Die Milz wird groß, es kommt zum Hypersplenismus. Es kann zu Thrombosen, die sich bis in die V. portae fortsetzen, kommen. Das Leitsymptom ist die massive Splenomegalie und der Umgehungskreislauf. Die Therapie besteht in der Milzexstirpation, wodurch auch der Blutzufluss zur V. portae verringert wird.
Neben der portalen gibt es auch eine kardiale Stauungsmilz auf dem Boden einer Rechtsherzinsuffizienz. Sie beginnt bei geringer Volumenzunahme (unter 500 g) mit Blutstauung ohne Hyperplasie und Hypersplenismus, dagegen mit zunehmender Fibrosierung und Vernarbung der Kapsel (chronische Stauungsmilz).
Milzarterienaneurysmen entstehen im Gefolge der Arteriosklerose oder sind als ontogenetische Läsionen angelegt. Sie sind klinisch stumm, bis (selten) die Ruptur zu einem akuten Bauch führt.

Therapie:
Milzexstirpation

Folgen der Splenektomie

Bei unvermeidbaren Eingriffen an der Milz wird versucht, gut durchblutete gesunde Areale oder Milzgewebe durch Transplantation zu erhalten.
Die Splenektomie ist für Kinder bis zum 15. Lebensjahr ein immunologisch riskanter Eingriff. Hauptgefahr ist die Bakteriämie und Sepsis mit Pneumokokken, weswegen postoperativ grundsätzlich eine Vakzineimpfung durchgeführt wird.
Bei Erwachsenen entsteht eine postoperative Thrombozytose (Maximum nach 10 Tagen). Ab 500.000/mm3 muss eine prophylaktische Thrombosebehandlung mit Aspirin oder Heparin in niedriger Dosierung erfolgen.
Spätkomplikationen sind selten. Gefürchtet ist aber das OPSI-Syndrom (Overwhelming Post Splenectomy Infection) beim Kind, eine foudroyant verlaufende Infektion und Sepsis als Folge des Verlustes der Milzmakrophagen, die alleine in der Lage sind, unabhängig von der Antikörpersynthese eine Beseitigung von Bakterien zu bewerkstelligen. Die Erreger sind grampositive Bakterien (Streptokokken, Pulmokokken).

Therapie:
Antibiotika

Prognose:
Letalität bis zu 50 %

Immunologische Erkrankungen bei Erwachsenen treten nicht auf. Nebenmilzen hypertrophieren, eine diskrete Lymphknotenvergrößerung ist häufig. Postoperativ zu beobachtende kleine Pleuraergüsse werden spontan resorbiert. Wundheilungsstörungen können zu sekundärer Wundheilung führen, Thrombosen der unterbundenen Milzvene setzen sich nur ausnahmsweise bis in die Pfortader fort (unbehandelte Thrombozytose).