Zwölffingerdarm - Duodenum, Erkrankungen und Verletzungen

Erkrankungen und Verletzungen des Duodenums gehen relativ konstant mit ein und den selben Symptomen einher und werden immer auf gleiche Weise untersucht:

Symptome	Diagnostik
Lokalisierte Schmerzen uncharakteristische Oberbauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Blutungen - akut und chronisch, Ikterus, rezidivierende akute Pankreatitis	Röntgenkontrastdarstellung Endoskopie, Biopsie Sonographie (Papillensteine) CT (Nachbarorgane, Lymphknoten)

Im Duodenum findet man ein nahezu identisches Spektrum benigner und maligner Tumoren wie im übrigen Dünndarm, jedoch mit unterschiedlicher Häufigkeit.

Bevorzugte Lokalisation	ohne bevorzugte Lokalisation
Duodenum: Adenome (Brunneriome) primäres Adenokarzinom Papillenkarzinom Leiomyom (20 %) Paragangliom -aus heterotopem Pankreasgewebe -aus Fundusschleimhaut Jejunum: Leiomyom (40 %) Sarkom Lymphom Ileum: Leiomyom (40 %) Adenokarzinom Sarkom Lymphom Ileum und Appendix: Karzinoid	Lipom Neurofibrom Neurilemmom Hämangiom adenomatöser und villöser Polyp Metastasen (überwiegend vom Magen-, Dickdarm-, Lungenkarzinom, Adenokarzinom, malignes Melanom)

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Tumorlokalisationen im Duodenum im Vergleich zum Dünndarm

Typ	%	Duodenum %	Jejunum %	Ileum %	Todesfälle % (in % aller Dünndarmtumoren)
Karzinom	40	50	30	20	40-50
Karzinoid	30	5	10	85	25
Lymphom	17	5	35	60	15
Sarkom	13	20	45	35	15-20

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Adenome des Duodenums, insbesondere der Papille, gelten als Präkanzerose. Das Adenokarzinom des Duodenums ist der häufigste maligne Tumor des gesamten Dünndarmes. Es entsteht meistens aus dem Epithel der Papilla Vateri, seltener aus Pankreas- oder Duodenumepithel. Es ist meistens ein papillärer, ins Duodenallumen ragender Tumor mit hoher Differenzierung in der Peripherie, niedriger im Kern. Die Klassifikation nach dem TNM-System gilt nur für Karzinome.

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Im Bild Mitte links unten erkennt man die Mündung des stark erweiterten Choledochus (von oben kommend), in das Duodenum (bogenförmig, gezahnt, von der Mitte nach rechts unten ziehend). Hier ist eine Aussparung des Kontrastmittels im Choledochus und dem Duodenum (dunkel gefärbt) zu erkennen: der Tumor.

Klinik:
Die klinische Symptomatik wird beherrscht durch Transportstörungen im Duodenum, Gallen- und Pankreasgangsystem sowie Blutungen aus dem Tumor.
Karzinoide gehen mit den Folgen der Serotoninproduktion, wässrige Stühle, fleckförmige Gesichtsrötung und nach Metastasierung in der Leber mit dem Karzinoidsyndrom einher (vgl. Tumoren, neuroendokrin).

Therapie #pic#
Benigne Tumoren werden, wenn möglich, duodenumerhaltend reseziert. Die Prognose bei gutartigen Geschwülsten ist gut.

Therapie der malignen Tumoren des Duodenums
Das Ziel der chirurgischen Therapie ist die komplette Entfernung des Tumorgewebes (R0-Resektion), da es keine Alternativen gibt. Dies bedeutet immer die gleichzeitige Entfernung der Lymphbahnen und -knoten. Dies wiederum ist nur durch Resektion des aufs engste mit dem Duodenum kommunizierenden Pankreaskopfes möglich, die Whipplesche Operation oder eine entsprechend radikale Modifikation #pic#. Die Radio-Chemotherapie steht noch in den Anfängen. Nur ausnahmsweise erzielt man eine Tumorregression, welche in zweiter Sitzung eine Exstirpation des Tumors erlaubt. In den letzten Jahren ist es aber gelungen, in Einzelfällen ein 3-Jahresüberleben zu erreichen. Im übrigen ist die Prognose aller malignen Tumoren schlecht, beim Papillenkarzinom wegen der Frühdiagnose durch Ikterus besser (median des Überlebens nach Resektion 22 Monate, nach Endodrainage 18 Monate, 5-Jahres-Überlebenszeit 25 %).

Verschiedene endokrine Syndrome führen zu metabolischen Läsionen des Duodenums. Sie unterscheiden sich nicht grundsätzlich von solchen des Dünndarmes und werden daher zusammenfassend im Kapitel Dünndarm, metabolische Läsionen aufführt.

Entzündungen sind überwiegend chemisch bedingt und treten "physiologisch" als plasmazelluläre, monozytäre und eosinophile Zellanhäufungen in den unteren Schichten der Mukosa auf.
Die akute Duodenitis geht einher mit der akuten Gastritis oder akuten Entzündungen der unteren Dünndarmabschnitte einschließlich des Morbus Crohn.
Entzündungen werden konservativ-endoskopisch beherrscht.
Das Ulcus duodeni ist die duodenale Lokalisation einer Erkrankung des Magens, im Bulbus duodeni Bestandteil des chronischen Ulkusleidens, in tieferen Abschnitten Symptom des Gastrinoms (Organe und Zellen des Immunsystems).

Verletzungen des Duodenums, bedingt durch Bauchtraumen oder Fremdkörper in der Nahrung, hatten früher eine hohe Letalität, sofern die Perforation sich im Retroperitoneum befand. Der Verletzungsmechanismus gleicht dem des Pankreas.
Die Diagnose wird aufgrund der klinischen Symptome (Peritonitis, retroperitoneale Infektion mit Fieber, Leukozytose, Schmerzen, Schocksymptome) endoskopisch gestellt. Röntgenkontrastdarstellungen geben zusätzliche Informationen über die Ausbreitung des Duodenalinhaltes intra- oder retroperitoneal.
Die Therapie besteht bei frischen Verletzungen in der Übernähung, bei verzögerter Diagnose aber durchaus auch in der Magenresektion mit Ausschaltung des Duodenums (B II), Drainage des Duodenalstumpfes und der Umgebung. Antibiotika, Somatostatin, Nahrungsentzug für 4 Tage, Wasser- und Ionenkonzentrationen-Stabilisierung.

Lageanomalien des Duodenums sind vor allem das Duodenum mobile (nur teilweise retroperioneale Fixierung).
Die Treitz-Hernie ist eine paraduodenale Hernie (vgl.: Erkrankungen und Verletzungen der Bauchhöhle und des Retroperitoneums - Hernien).

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Divertikel des Duodenums sind relativ häufig (vermutlich 20 % der Bevölkerung). Über 60 % liegen medio dorsal in der Pars descendens und nahe der Papille. Seltener sind die symptomlosen Divertikel der Pars ascendens und horizontalis.

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Periampulläre Divertikel führen häufig zu lokalen Entzündungen und rezidivierenden Abflussbehinderungen im Gebiet des D. choledochus und pancreaticus. Sie können Ursache von flüchtigen ikterischen und akuten Pankreatitisschüben sowie der Entwicklung von Steinen sein.
Divertikel werden röntgenologisch und endoskopisch diagnostiziert und endoskopisch operiert.
Malrotationen des Duodenums treten im Verbund mit anderen Darmabschnitten (Stop der physiologischen Nabelschleifendrehung nach 180° = Malrotation I oder 90° = Malrotation II). Folgen können die Kompression des Duodenums durch das Ligamentum hepatocolicum sowie Stauung der Mesenterialvenen durch Drehung der V. mesenterica superior sein. Bei klinischer Symptomatik erfolgt die chirurgische Lagekorrektur.
Das Megaduodenum ist meistens die Folge fehlender Ganglienzellen. Bei klinischen Symptomen erfolgt die chirurgische Verkleinerung und Wiederherstellung der normalen Passage.

Duplikaturen werden bei klinischer Symptomatik reseziert, Atresien durch Jejunumabschnitte ersetzt.
Heterotopien des Pankreasgewebes und der Korpusschleimhaut des Magens sind relativ häufig im Duodenum angesiedelt.
Sie bleiben meistens klinisch stumm und sind endoskopische Zufallsbefunde. Treten Symptome auf, z. B. Blutungen, werden sie endoskopisch exzidiert oder sklerosiert.

Immunläsionen des Duodenums sind ähnlich denen des Dünndarmes und werden daher im Kapitel Dünndarm, immunologische Läsionen dargestellt.

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Transportstörungen des Duodenums können die Folge von Tumoren, Missbildungen oder Lageanomalien sein. Überwiegend sind es aber sekundäre Folgen anderer benachbarter Erkrankungen, z. B. des Pankreas.
Die Symptomatik ist stets die gleiche: Passagestop, Erbrechen, Gewichtsabnahme, Elektrolytstörungen, seltener Oberbauchschmerzen. Die Diagnose gelingt endoskopisch meist mühelos.

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Die Therapie richtet sich nach der Grundkrankheit und zielt daneben auf eine symptomatische Behandlung. Es kommen alle bei Tumorerkrankungen erwähnten Operationen zum Einsatz zuzüglich Umgehungsoperationen und Erweiterungsplastiken.

Die häufigste Transportstörung im Bereich des Duodenum sind benigne Papillenstenosen. Ätiologisch liegt überwiegend ein Gallensteinleiden zugrunde, offensichtlich auch Steinabgänge ins Duodenum.
Die Symptomatik wird von der Abflussbehinderung der Galle und des Pankreassekrets beherrscht. Typisch ist der Oberbauchschmerz nach der Nahrungsaufnahme als Folge des Sekretstaues in der Verdauungsphase.
Die Therapie ist grundsätzlich endoskopisch-chirurgisch.

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Benigne, narbige Papillenstenose - vor und nach (rechts) Papillotomie.
Die Dilatation bildet sich in wenigen Tagen zurück.