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| IMC Wiki | Kolon und Rektum, zelluläre und metabolische Läsionen

Kolon und Rektum, zelluläre und metabolische Läsionen

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Zelluläre Läsionen

Tumoren, tumorähnliche Läsionen, Polypen
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Alle in das Darmlumen hineinragenden Gewebeveränderungen werden in nicht-neoplastische (nicht entartende) und neoplastische (mit Entartungstendenz) Polypen unterteilt. Die makroskopische Unterteilung erfolgt darüber hinaus nach der Wuchsform. Polypen mit Entartungstendenz werden kolorektale Adenome genannt.
Adenomatosen sind erbliche Erkrankungen, bei welchen Adenome zu Hunderten im Dickdarm, gelegentlich mit Adenomen auch in anderen Darmabschnitten, auftreten. Familiäre Adenomatosen sind obligate Präkanzerosen. Bei den solitär auftretenden Adenomen besteht eine Beziehung zwischen Größe, Dysplasie sowie morphologischer Struktur und Karzinomfrequenz.
Bei der histologischen Aufarbeitung von tubulösen Adenomen unter 1 cm Durchmesser und geringgradigen Dysplasien finden sich in weniger als 1 % Karzinomzellen, bei histologischer Aufarbeitung von villösen Adenomen über 2 cm Durchmesser und mit hochgradigen Dysplasien in mehr als 40 %.

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>Symptomatik:
Polypen bzw. Adenome entwickeln sich anfangs stumm und werden eher zufällig, z. B. bei Vorsorgeuntersuchungen entdeckt.
In späteren Stadien treten als erste Symptome Blutungen, Schleimabgang und Proteinverluste, mitunter mit erheblichem Eiweißmangel auf. Darüber hinaus kann es zu bedrohlichen Wasserverlusten und Elektrolytstörungen kommen.

Diagnostik:
Rektoskopie, Koloskopie mit Biopsie oder kompletter Abtragung, Kolon-Doppelkontrastdarstellung.

Therapie:
Die Therapie der ersten Wahl ist die endoskopische komplette Abtragung und histologische Aufarbeitung solitärer Polypen. Karzinomnachweis verlangt die Teilresektion des Kolons, wenn die Polypektomie nicht sicher im Gesunden erfolgt ist. Der einmalige Nachweis und die Entfernung von Adenomen sollte zu regelmäßigen jährlichen Nachuntersuchungen, röntgenologisch oder endoskopisch, veranlassen.
Bei der familiären Polyposis besteht die Indikation zur frühzeitigen Kolektomie mit ileorektaler Anastomose und Erhaltung der Kontinenz oder in der Prokto-Kolektomie mit Ileostomie. Bereits um das 10. Lebensjahr lassen sich maligne entartete Adenome in Einzelfällen nachweisen, jenseits des 30. Lebensjahres nahezu ausnahmslos. Verwandte dieser Patienten müssen systematisch untersucht werden.

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Die familiäre Kolonpolyposis (dunkle Quadrate) und Karzinome (dunkle Punkte) setzen sich in vielen Generationen durch. Wird bei einem Patienten diese Erkrankung diagnostiziert und durch genetische Untersuchungen bestätigt, müssen alle Verwandten (Eltern, Geschwister, Kinder) vorsorglich untersucht werden und bei Anwesenheit hochgradiger Dysplasien vorsorglich operiert werden (Kolektomie - Entfernung des Dickdarms).

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Polypen (dunkle rundliche Flecken) lassen sich auch in der Doppelkontrastdarstellung (Kontrastmittel und Luft) des Dickdarmes nachweisen. Diese Untersuchung ist heute zugunsten der Endoskopie seltener indiziert.
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Das kolorektale Karzinom

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Tubulovillöses Adenom (links) breitbasis aufsitzend, tubulovillöses Adenom, gestielt, beides Präkanzerosen. Zur Diagnostik und Therapie (bei Benignität) müssen sie endoskopisch sicher im Gesunden (Befundung durch Pathologen) entfernt werden.
Das kolorektale Karzinom ist der häufigste maligne Tumor des digestorischen Systems. Es entwickelt sich offensichtlich aus Präkanzerosen, das sind Adenome, die Colitis ulcerosa nach 10 und der Morbus Crohn nach über 15-jähriger Krankheitsdauer. Vorstufen des Karzinoms sind in 95 % der Fälle hochgradige Dysplasien, welche als tubulovillöse Adenome in Erscheinung treten.
Pathogenetisch scheinen alimentäre Faktoren und eine genetische Veranlagung von Bedeutung zu sein. Sie führen über Zellatypien zum Adenokarzinom. Makroskopisch überwiegen polypöse und schüsselformig ulzerierende Tumoren vor diffuser Infiltration.
Histologisch stehen Adenokarzinome an der Spitze der Häufigkeit. Muzinöse Adenokarzinome und Siegelringkarzinome sind demgegenüber selten.
Die lymphogene Metastasierung erfolgt in die parakolischen und paraaortalen, bei tiefsitzenden Rektumkarzinomen auch in die inguinalen Lymphknoten. Bei der hämatogenen Metastasierung entsprechen tiefsitzende Rektum- und Analkarzinome dem Kava-, die übrigen Kolonkarzinome dem Portatyp. Metastasen des Peritoneums entstehen bevorzugt im kleinen Becken.

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Große maligne Geschwulst im Anfangsteil des Dickdarmes, gegenüber der Dünndarmeinmündung (Zökum-Karzinom). Die Endosonographie ergänzt die endoskopische Diagnose.

Klinik:
Symptomatik:
Kolonkarzinome entwickeln sich anfangs klinisch stumm. Blutungen können ein Frühsymptom sein. Meistens wird die Erkrankung erst entdeckt, wenn der Tumor durch die Bauchdecken tastbar ist, die Stuhlpassage durch die Stenose behindert wird oder Blut aus großen, ulzerierenden Karzinomen verloren geht.

Diagnostik:
Als vorsorgliche Diagnostik eignet sich nur der Hämokkult-Test und die rektal-digitale Austastung sowie endoskopische Untersuchungen. Bei Tumorverdacht haben Röntgendarstellungen, Koloskopie, Biopsie, sonographische und computertomographische Metastasensuche die höchste Aussagekraft.

Endosonographische Diagnostik:
Die Endosonographie hat in der Diagnostik und Differentialdiagnose des Rektumkarzinoms einen festen Platz eingenommen.

Mit ihr gelingt es, die regionale Tumorausbreitung (Eindringtiefe) und Metastasierung festzustellen. Die Ergebnisse sind heute nahezu unerlässliche Hilfsmittel für die Planung der Operation, insbesondere auch die Frage der Kontinenzresektion oder abdominoperinealen Exstirpation.

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Endosonographie des Rektums: tiefsitzendes, flaches, breitbasiges Rektumadenom an der Hinterwand von 4-8 Uhr, bei 5 Uhr V. a. Infiltration der Submukosa. Endosonographiestadium T1 N negativ.

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In fortgeschrittenen Stadien können Dickdarmkarzinome zum Darmverschluss führen. Röntgenzeichen: Luftblasen, dunkle Hauben auf Flüssigkeit (hell mit geradliniger Begrenzung nach oben =Flüssigkeitsspiegel) des Dickdarmes rechts und links. Dies spricht für ein Tumorwachstum in den unteren Bereichen.

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Therapie:
Kolonkarzinome und ihre Lymphabflüsse werden reseziert, mit Ausnahme der tiefsitzenden Rektumkarzinome wird die Kontinuität des Darmes wiederhergestellt. Solitäre Metastasen der Leber und Lungen können mit guten Ergebnissen reseziert werden. Palliative Eingriffe verlängern das Leben dadurch, dass lokale Komplikationen vermieden werden und verbessern die Lebensqualität.

Nachsorge:
Nach Kolontumorresektionen ist die Nachsorge besonders wichtig, weil spätere Metastasierungen häufig kurabel sind. So kann oft die spätere Entfernung einer Absiedlung in der Leber die Dauerheilung bringen. Die Prognose hängt weitgehend vom Tumorstadium (WHO) zum Zeitpunkt der Operation ab.

Metabolische Läsionen

Metabolische Läsionen des Dickdarmes beruhen vor allem auf der Pathologie endokriner Funktionen.

    Symptome
Schilddrüsenfunktion Motilität
Passagezeit
(Hyperthyreosen beschleunigen)
Diarrhöen
Wasser- u. Elektrolyt-Malassimilation
Multiple endokrine Neoplasie Typ I Kolonpolypen keine
Diabetes mellitus Obstipation
diabetische Diarrhoe
wässrige, blutige schmerzhafte Durchfälle

Metabolische Läsionen des Dickdarmes sind Raritäten. Im Gefolge von endokrinen Erkrankungen, z. B. dem Diabetes mellitus und den damit verbundenen Gefäßschäden, treten gelegentlich behandlungsbedürftige Beschwerden, insbesondere die Diarrhöe und Obstipation, auch im Wechsel auf.