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| IMC Wiki | Endoskopische Operationen in den Körperhöhlen

Endoskopische Operationen in den Körperhöhlen

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Endoskopische Eingriffe in den Körperhöhlen sind solche, bei welchen auf eine große Schnittführung und breite Eröffnung der Körperhöhlen verzichtet wird. Der Zugang zu den Organen dieser Höhlen erfolgt mit Hilfe von Röhren, Endoskopen, welche durch kleine kurze Schnitte eingebracht werden.

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Die klassische Endoskopie ist die Inspektion vorgeformter Hohlorgane, Magen, Darm u. a. Die dabei durchgeführten kleineren Eingriffe nennt man zusammengefasst: Endoskopische Chirurgie. Die durch Endoskope in Körperhöhlen vorgenommenen chirurgischen Eingriffe, nach altem Rezept aber mit neuem Zugang, nennt man minimal invasive Chirurgie.
Endoskopische Operationen: Laparoskopie (Bauch), Thorakoskopie (Brustraum), Arthroskopie (Gelenke) unterscheiden sich nicht prinzipiell von den herkömmlichen. Unterschiedlich sind nur der Zugang und das Instrumentarium, welches auf den engen Raum zugeschnitten ist.
Viele endoskopische, vor allem laparoskopische Eingriffe befinden sich noch in der Phase der Erprobung. Die nähere Bezeichnung erfolgt nach der anatomischen Region.
Der technische Aufwand für die chirurgische Endoskopie ist groß und teuer. Die dadurch erreichbaren Annehmlichkeiten für den Patienten wiegen dies auf. Diese Eingriffe müssen sich allerdings im Hinblick auf Erfolg, Komplikationen, Langzeitergebnisse mit den konventionellen Verfahren messen.
Beispiele für etablierte Methoden zeigt die folgende Tabelle:

Bezeichnung/Organe Operationsziele Zugang
Kranioskopie
Gehirn, z. B. Hypophyse
Tumorentfernung durch die Nase, transsphenoidal
Laparoskopie
Bauchorgane, z. B. Gallenblase
Entfernung der Steingallenblase durch die Bauchdecke
Retroperitoneoskopie
z.B. Nebenniere
Entfernung eines Nebennierentumors durch die Rückenweichteile (Haut, Muskulatur) bis ins Retroperitoneum
Thorakoskopie
Brusteingeweide, z. B. Lunge
Entfernung von Metastasen durch die vordere und seitliche Brustwand
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Minimal-invasive Chirurgie der Bauchhöhle und des Retroperitoneums

THOMAS KOCHER

Die schon 1879 von Nitze vorgeschlagene "Zölioskopie" untersucht endoskopisch die Organe von Bauch und Becken. Sie wurde von Georg Kelling (1866 bis 1945), einem Dresdner Chirurgen, im Tierversuch weiter erprobt. 1910 berichtete dann der Schwede Hans Christian Jacobaeus (1879 bis 1937) in der Münchner Medizinischen Wochenschrift "Über die Möglichkeit, die Zystoskopie (= Harnblasenspiegelung) bei Untersuchungen seröser Höhlungen anzuwenden". Er war es auch, der der Laparoskopie (= Bauchhöhlenspiegelung) den noch heute gebräuchlichen Namen gab. Mit seinen Berichten stellte er die praktische diagnostische Bedeutung der Laparoskopie unter Beweis. L. Renon führte sie 1913 in Frankreich ein. In den folgenden Jahren wurde die Untersuchungsmethode von Kalk in Deutschland, Ruddock in den Vereinigten Staaten und Palmer in Frankreich verbessert. Fervers führte 1933 die erste laparoskopische Adhäsiolyse (= Lösen von Verwachsungen) durch und der Schweizer P. Boesch hat 1936 die erste laparoskopische Tubensterilisation (= Eileiterunterbindung) realisiert. Vor allem bei Gastroenterologen und Gynäkologen hatte sich die Laparoskopie während der folgenden Jahre etabliert. Die Kieler Gynäkologen um K. Semm berichteten 1983 als erste über eine erfolgreich laparoskopisch entfernte Appendix (= Wurmfortsatz, "Blinddarm"). Der Bericht über die erste laparoskopische Cholezystektomie (= Gallenblasenentfernung) durch den Franzosen Philippe Mouret im Jahre 1987 gilt als Geburtsstunde der laparoskopischen Chirurgie in der Allgemeinchirurgie. Die Erfahrungen mit der laparoskopischen Cholezystektomie haben gezeigt, dass durch die Verkleinerung des chirurgischen Zuganges klare Vorteile für die Patienten resultieren (weniger Schmerzen, kürzerer Krankenhausaufenthalt und bessere Kosmetik). Da seit der Einführung dieser Operation das operative Spektrum erheblich erweitert wurde, beschreibt die Bezeichnung "minimal-invasive Chirurgie" diese neuen Techniken am besten (Synonyme: Maximal schonende Chirurgie, Minimal access surgery, Schlüsselloch-Chirurgie, Bildschirm-Chirurgie, Video-laparoskopische Chirurgie und viele andere mehr).

Im weiteren werden hier Technik und Komplikationen sowie die Vor- und Nachteile des am häufigsten angewandten Verfahrens, der Laparoskopie, beschrieben und ein Überblick über die minimal-invasive Chirurgie und deren mutmaßliche Entwicklung gegeben.

Laparoskopische Eingriffe

Minimal invasive Operationen setzen speziell eingerichtete Räumlichkeiten, Instrumente, Anlagen für die Bildübertragung voraus. Für die Laparoskopie sind erforderlich:
  1. Retraktionssysteme, um die Bauchdecken anzuheben (gaslose Laparoskopie)
    Häufiger wird ein Kuppelraum über den Eingeweiden mit Gasen, die in den Bauchraum hineingepumpt werden, erzeugt (Pneumoperitoneum). Verwendung finden Kohlendioxid, Stickstoff, Helium, Argon oder Raumluft. In der Bauchchirurgie hat sich zur Anlage des Pneumoperitoneums die CO2-Insufflation durchgesetzt.
  2. Instrumente und Geräte für die Bildübertragung
    Starre Endoskope mit einem Durchmesser von 10 mm haben eine ausreichende Lichtstärke und bieten einen genügend großen Bildausschnitt für minimal-invasive Operationen. Vorzugsweise wird eine Winkeloptik von 25 bis 30° eingesetzt. Durch Drehen der Optik kann das Gesichtsfeld zusätzlich erweitert werden. Im weiteren benötigt man eine Kaltlichtquelle mit Halogen- oder Xenon-Lampen, welche das Licht über ein Lichtleitkabel (Glasfaserkabel) und das Endoskop ins Operationsgebiet leiten. Durch den Einsatz einer miniaturisierten Kamera wird dann das Operationsgebiet auf einen Monitor übertragen und für alle an der Operation Beteiligten sichtbar gemacht. Eines der Probleme der minimal-invasiven Chirurgie liegt darin begründet, dass der Operateur während der Operation beim Blick auf den Monitor seine Hände und deren Bewegungen nicht sieht. Diese Dissoziation zwischen Auge und Hand ist ein Faktor, der solche Eingriffe erschwert. Im weiteren sind die Zweidimensionalität des Bildes, die nahezu fehlenden Informationen des Tastsinns sowie die ungewohnte Sicht auf die Organe sehr gewöhnungsbedürftig.
  3. Instrumente und Geräte für den Zugang
    Für die blinde Punktion der Bauchhöhle verwendet man eine Verres-Nadel, welche Verletzungen vermeidet. Über die korrekt liegende Nadel wird bei der geschlossenen Anlage des Pneumoperitoneum (s. u.) das CO2-Gas eingebracht. Dazu verwendet man moderne lnsufflationsgeräte, welche ein druck- und volumen-kontrolliertes Anlegen des Pneumoperitoneums erlauben. Während des Eingriffes wird dann ein Gasverlust automatisch bis zum Erreichen des vorgewählten Druckplateaus ersetzt. Für den Zugang benötigt man weitere Trokarhülsen eines Durchmessers zwischen 5 und l2 mm.
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    Instrumente und Geräte für den eigentlichen Eingriff
    Die am häufigsten verwendeten Instrumente haben einen Durchmesser von 5 bis 12 mm. Es sind dies Haltezangen, Nadelhalter, Scheren und Geräte zum Verschluss von Blutgefäßen. Zum Präparieren und zur Blutstillung wird Hochfrequenzstrom oder Ultraschall eingesetzt. Die Handhabung der Instrumente muss von der gesamten Operationsmannschaft an Phantomen gründlich erlernt werden.

Technik der Laparoskopie

Die diagnostische Laparoskopie erfolgt in Rückenlage unter Allgemeinanästhesie. Die operative Laparoskopie erfordert je nach geplantem Eingriff spezielle Lagerungen.
  1. Anlage des Pneumoperitoneums: Es wird entweder mittels offener oder geschlossener Technik CO2-Gas in die Abdominalhöhle insuffliert, bis das am Insufflator voreingestellte Druckplateau von 12 bis l4 mmHg erreicht ist.
  2. Offene Anlage des Pneumoperitoneums: Hier wird ein 10 mm-Rohr (Trokar) unter Sicht ins Abdomen geschoben. Nach Einführen des Laparoskopes wird unter Sicht das CO2-Gas insuffliert.
  3. Geschlossene Anlage des Pneumoperitoneums: Mit einer speziellen (Verres-)Nadel wird die Bauchhöhle punktiert, mit CO2-Gas gefüllt und danach wiederum blind der Optik-Trokar platziert.
Alle weiteren Trokare werden dann unter direkter laparoskopischer Kontrolle platziert. Die Anzahl und Position zusätzlicher Zugänge hängt vom geplanten Eingriff ab. Bei unüberwindlichen technischen Problemen wird der endoskopische Eingriff hier abgebrochen und eine konventionelle Operation durchgeführt.

Komplikationen der Laparoskopie

Schwerwiegende spezifische Komplikationen treten bei minimal-invasiven Operationen in weniger als 1 % auf.

Gefäßverletzungen

Verletzungen großer Gefäße ereignen sich in 0,07 bis 0,14 % mit einer Sterblichkeit bis zu 0,8 %. Bei offener Anlage des Pneumoperitoneums sind Gefäßverletzungen im Vergleich zur offenen Technik signifikant häufiger. Die Komplikation lässt sich fast ausnahmslos beherrschen, ebenso Gefäßverletzungen der Bauchwand (bis 0,5 %).
Mit Darmverletzungen muss bei geschlossener Anlage des Pneumoperitoneums in 0,08 bis 0,25 % gerechnet werden (Sterblichkeit bis zu 2,5 %).

Emphysem

Bei zu flachem Einstechen den Verres-Nadel kann es zu Gasansammlungen in der Bauchwand kommen (Emphysem). Nach einer kurzen Wartezeit ist das Gas resorbiert und die Laparoskopie kann fortgesetzt werden.

Narbenbrüche

Mit Narbenbrüchen an Trokareinstichstellen muss in 0,25 bis 1 % der Fälle gerechnet werden. Etwa ein Viertel aller Brüche treten im Bereich des Nabels auf. Zur Vermeidung dieser Komplikation sollten die Trokare unter laparoskopischer Sicht entfernt und die Bauchwand durch Naht verschlossen werden.
Seltene Komplikationen sind Unterkühlung, Lungengefäßverschluss durch CO2-Gas (Gasembolie), Ansammlung von Luft im Brustraum (Pneumothorax), thermische Schäden bei Verwendung des Hochfrequenzstromes sowie andere Punktionsverletzungen (Magen, Harnblase, Leber Milz u. a.).

Durch das etablierte Pneumoperitoneum induzierte Veränderungen

Der erhöhte Druck im Bauchraum und das CO2-Gas erzeugen vielfältige physiologische Veränderungen. Vor allem die Auswirkungen auf Kreislauf und Gasaustausch in der Lunge können für Patienten potentiell gefährlich sein. Ältere Menschen und solche mit Vorerkrankungen von Herz und Lunge sind speziell gefährdet. Je höher der Druck im Bauchraum ist, desto ausgeprägter sind die Veränderungen von Herz-Kreislauf und Lunge.

Herz und Kreislauf

Die den Herz-Kreislauf Veränderungen zugrunde liegenden Mechanismen sind noch nicht vollständig bekannt. Klinische Untersuchungen zeigten, dass das CO2-Pneumoperitoneum zu einer Zunahme der Herzfrequenz, des mittleren arteriellen Druckes und des peripheren Gefäßwiderstandes führt. Der venöse Rückfluss zum Herzen ist vermindert. Die Folge ist in der Regel eine Abnahme des Herzminutenvolumens, die je nach Eingriffsdauer, Lagerung und Flüssigkeitsstatus des Patienten unterschiedlich sein kann. Der erhöhte "Stress" hat zusätzlich einen gesteigerten O2-Bedarf des Herzens zur Folge.
Patienten mit eingeschränkter Herzfunktion sind somit durch das Pneumoperitoneum besonders gefährdet. Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt und Minderdurchblutung anderer Organe sind mögliche Komplikationen.

Lunge

Durch den Druck des Pneumoperitoneums wird das Zwerchfell kopfwärts verlagert. Dies führt zur Erhöhung des Druckes im Brustraum und als Folge davon zur Abnahme des Lungenvolumens. Im weiteren begünstigt dies eine Minderbelüftung der unteren Lungenabschnitte. Durch die verminderte Lungenausdehnbarkeit verändert sich der Gasaustausch. Zusätzlich gelangt CO2-Gas ins Blut, was zu einer leichten Ansäuerung (= Azidose) führt. Dies hat wiederum ungünstige Auswirkungen auf den Kreislauf. Als Folge davon kann eine Sauerstoffunterversorgung des Körpers oder einzelner Organe auftreten.

Indikationen und Kontraindikationen der Laparoskopie

Bezüglich der Indikation zur diagnostischen bzw. operativen Laparoskopie sind zu beachten:

absolute Kontraindikationen:
  • schwerwiegende Herz-Kreislauf- und/oder Lungen-Erkrankungen
  • schwerwiegende Gerinnungsstörung
  • Infektion der Bauchdecke
  • diffuse Peritonitis (= Bauchfellentzündung)
relative Kontraindikationen:
  • Leberzirrhose mit portaler Hypertonie
  • Ileus (= Darmverschluss)
  • Verwachsungen nach Voroperationen
  • Schwangerschaft

Minimal-invasive Chirurgie: Überblick

Die Behandlungsweise der minimal-invasiven Chirurgie ist die bedeutendste chirurgisch-technische Veränderung der letzten anderthalb Dekaden. Insbesondere die Entwicklung miniaturisierter Kamerasysteme war der Schlüssel dieser "technischen Revolution". Die anfängliche Euphorie aller Beteiligten (Ärzte, Industrie, Versicherer und Patienten) hat nach mehr als 10 Jahren seit der Einführung dieser Technik etwas nachgelassen. Es wurde gezeigt, dass prinzipiell sehr vieles minimal-invasiv operiert werden kann. Aber nicht alles, was machbar ist, ist auch praktikabel. Erst bei einer kleinen Anzahl von Eingriffen ist es erwiesen, dass das minimal-invasive Vorgehen klare Vorteile für die Kranken bringt. Die Technik ist in vielen Bereichen noch nicht standardisiert, die Geräte sind nicht ergonomisch und teilweise störanfällig. Die Indikation zur Verfahrenswahl, das heißt, ob man offen oder minimal-invasiv vorgehen soll, ist immer noch im Fluss.
Welches sind nun die etablierten minimal-invasiven Operationen der allgemeinen Chirurgie?

Cholezystektomie (= Entfernung der Gallenblase)

Die laparoskopische Cholezystektomie hat in der Behandlung symptomatischer Gallenblasensteine die offene Operation ersetzt und gilt heute als "Gold Standard". Wird offen operiert, ist das relativ kleine Operationsgebiet bei den oft beleibten Patienten nur über einen großen Bauchschnitt erreichbar. Beim minimal-invasiven Vorgehen sind zudem durch den Vergrößerungseffekt des Laparoskopes die zu präparierenden Strukturen besser einzusehen und zu präparieren. Die Überlegenheit des laparoskopischen Vorgehens ist auch durch wissenschaftlich-klinische Evidenz belegt: Der Krankenhausaufenthalt ist deutlich kürzer, die postoperativen Schmerzen und Einschränkungen der Lungenfunktion sind geringer und die Wiederaufnahme der Darmtätigkeit ist kürzer. Insgesamt ist die Patientenzufriedenheit im Vergleich zur offenen Operation größer.

Fundoplikatio (= Operation bei sog. saurem Aufstoßen)

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Die Behandlung der Refluxösophagitis (= Speiseröhrenentzündung verursacht durch Zurücklaufen sauren Mageninhaltes) ist eine Domäne der symptomatischen, medikamentösen Therapie. Haben alle konservativen Maßnahmen versagt, ist die Indikation zur Operation gegeben. Bei der Fundoplikatio wird der oberste Teil des Magens (= Fundus) als Manschette um die Speiseröhre gelegt und mit Nähten fixiert. Mit diesem Vorgehen wird der erschlaffte untere Speiseröhrensschließmuskel verstärkt, das heißt, es erfolgt eine ursächliche Behandlung der Erkrankung. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass die laparoskopische Fundoplikatio dem offenen Vorgehen überlegen ist.

Splenektomie (= Entfernung der Milz)

Die laparoskopische Milzentfernung bei Erkrankungen des blutbildenden Systems kann mit großer Patientensicherheit und guten Resultaten durchgeführt werden. Insbesondere bei nicht massiv vergrößerter Milz ist das minimal-invasive Vorgehen die Methode der Wahl. Die Milz liegt in unmittelbarer Nachbarschaft zu Bauchspeicheldrüse, Dickdarm, Magen, Nebenniere und Zwerchfell. Das Organ selbst ist sehr gut durchblutet und leicht verletzlich. Es erstaunt deshalb nicht, dass Blutungen während des Eingriffs der häufigste Grund sind, auf das offenen Verfahren zu wechseln. Dieser seltene und sehr anspruchsvolle Eingriff sollte nur von Chirurgen mit großer Erfahrung in laparoskopischer Chirurgie durchgeführt werden. Die Vorteile sind vor allem in der Vermeidung des großen Bauchschnittes begründet. Bei erfolgreicher laparoskopischer Splenektomie ist die Komplikationsrate geringer und der Krankenhausaufenthalt kürzer. Insgesamt sind die Gesamtkosten geringer, obwohl der eigentliche Eingriff länger dauert.

Adrenalektomie (= Entfernung der Nebenniere)

Hier gelten die gleichen Aussagen, welche für die laparoskopische Splenektomie gemacht wurden.

Diagnostische Laparoskopie

Der diagnostische "Rundumblick" in der Bauchhöhle ist integraler Bestandteil jeder laparoskopischen Operation. Bei unklaren Bauchschmerzen ist die diagnostische Laparoskopie sehr hilfreich (siehe auch Appendektomie).

Appendektomie (=Entfernung eines entzündlichen Wurmfortsatzes, Blinddarm)

Dieser häufige allgemeinchirurgische Eingriff wird nur in 10 bis 15 % der Fälle laparoskopisch durchgeführt. Die Zusammenfassung mehrerer sorgfältig durchgeführter Untersuchungen zeigte nur einen geringfügigen Vorteil des minimal-invasiven Vorgehens im Vergleich zur offenen Operation. Junge Patientinnen mit einem unklaren Befund im rechten Unterbauch und sehr dicke Patienten profitieren nachgewiesenermaßen vom minimal-invasiven Verfahren. Persönlich sehe ich den größten Vorteil darin begründet, dass man die Möglichkeit hat, die gesamte Bauchhöhle einzusehen.

Welche Operationen werden schon relativ häufig durchgeführt, sind aber noch in der Phase der klinischen Erprobung?
  • Leistenbruchbehandlung
  • Kolonresektion (= Entfernung von Dickdarmabschnitten)
  • Versorgung großer Zwerchfellbrüche
  • Magenbandimplantation bei Fettleibigkeit
  • Anlage eines künstlichen Darmausganges
  • Nephrektomie zur Organspende (=Entfernung einer Niere)
  • Laparoskopische Behandlung von Magen- oder Zwölffingerdarmdurchbrüchen (=perforierte Ulzera)
  • Operationen im Brustraum (Lunge und Brustfell)
  • Operationen am schlagenden Herzen
  • u. v. a. m.
Die Pionierzeit, in welcher die Machbarkeit der einzelnen minimal-invasiven Operationen nachgewiesen wurde, ist vorbei. Es ist jetzt die Phase der "Konsolidierung" eingetreten. Dabei geht es um die Bewertung der Praktikabilität, der Kosten und vor allem der Patientenvorteile. Denn was Patientinnen und Patienten interessiert, ist die schnellere, bessere und sichere Heilung.
Noch immer gibt es eine große Anzahl offener Fragen, deren Beantwortung abgewartet werden muss. Hier eine kleine Auswahl:
  • Vertragen sich bösartige Erkrankungen und Pneumoperitoneum?
  • Können bösartige Erkrankungen (z. B. Dickdarmkrebs) mit gleicher Sicherheit und Langzeiterfolgen minimal-invasiv behandelt werden?
  • Wer soll solche anspruchsvollen minimal-invasiven Eingriffe durchführen?
  • Wie, wo und wann kann man künftige Operateure ausbilden?
Zum heutigen Zeitpunkt kann man folgende Schlussfolgerung ziehen: "Es ist absehbar, dass minimal-invasive Operationen in Zukunft die offene Chirurgie in vielen Bereichen ergänzen aber nicht ersetzen werden."