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| IMC Wiki | Speicheldrüsentumoren

Speicheldrüsentumoren

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Epidemiologie und pathologische Grundlagen

Speicheldrüsentumoren machen etwa 5% aller Neoplasien der Kopf-Hals-Region aus. Der Häufigkeitsgipfel liegt im 5. bis 7. Lebensjahrzehnt. Das weibliche Geschlecht ist etwas häufiger betroffen. Beim Erwachsenen sind über 95% aller Speicheldrüsentumoren epithelialen Ursprungs. Kinder sind selten betroffen, bei ihnen dominieren maligne Tumoren, insbesondere das Mukoepidermoidkarzinom sowie mesenchymale Tumoren (Hämangiom, Lymphangiom, die sich meistens spontan zurückbilden).

Aus dem Untersuchungsgut des Speicheldrüsen-Registers in Hamburg ergibt sich folgende prozentuale Häufigkeitsverteilung nach Tumorlokalisation:
  • Glandula parotis ca. 80%
  • Glandula submandibularis ca. 10%
  • Glandula sublingualis < 1%
  • kleine Speicheldrüsen ca. 9%
Die meisten Speicheldrüsentumoren sind gutartig (etwa 66%). Das Verhältnis von benignen zu malignen Neoplasien ist abhängig von der Lokalisation und beträgt in der Gl. parotis 4:1, in der Gl. submandibularis und den kleinen Speicheldrüsen etwa 1:1 und in der Gl. sublingualis 1:9. Die Tumorgröße ist indirekt proportional zur Wahrscheinlichkeit der Malignität. Maligne Tumoren der Speicheldrüsen sind insgesamt selten und differenzialdiagnostisch von besonderer Bedeutung in den kleinen Speicheldrüsen.

Die Vielfalt an histologisch unterschiedlichen Tumortypen steht im Zusammenhang mit der Histogenese der Speicheldrüsentumoren, die analog dem histologischen Aufbau der normalen Speicheldrüsen aus 3 Zelltypen bestehen:
  1. azinäre Zellen
  2. unterschiedlich differenzierte duktale Zellen
  3. myoepitheliale Zellen.
Deshalb exprimieren Speicheldrüsentumoren immunhistochemisch sowohl epitheliale (Zytokeratine) als auch mesenchymale (Vimentin, α-Aktin) Antigene zusätzlich zu Markern neuroepithelialer Differenzierung (S100). Zudem können im Gangsystem vorhandenes lymphatisches Gewebe und Talgdrüsen sowie Becherzell- oder Plattenepithelmetaplasien des Gangepithels in Tumoren manifest werden.

Die enorme phänotypische Vielfalt der Tumoren geht mit einer Mannigfaltigkeit an biologisch-klinischen und prognostischen Eigenschaften einher. Dabei kann die Dignitätsbeurteilung teilweise problematisch sein, insbesondere wenn klare Malignitätskriterien wie lymphogene oder hämatogene Metastasen oder ein eindeutig invasives Wachstum nicht vorliegen.

Pathohistologische Klassifikation der Speicheldrüsentumoren

Die derzeit international geltende pathohistologische WHO-Klassifikation der Speicheldrüsentumoren (Seifert 1991) wird in der folgenden Tabelle dargestellt, wobei lediglich die kursiv gedruckten Tumoren quantitativ eine größere Bedeutung haben:

Adenome
pleomorphes Adenom
Myoepitheliom (myoepitheliales Adenom)
Basalzelladenom
Warthin-Tumor (Zystadenolymphom)
Onkozytom (onkozytäres Adenom)
kanalikuläres Adenom
duktales Papillom
Zystadenom (papillär bzw. muzinös)
Karzinome
Azinuszellkarzinom
Mukoepidermoidkarzinom
adenoid-zystisches Karzinom
niedrigmalignes polymorphes Adenokarzinom
epithelial-myoepitheliales Karzinom
Basalzell-Adenokarzinom
Talgdrüsenkarzinom
papilläres Zystadenokarzinom
muzinöses Adenokarzinom
onkozytäres Karzinom
Speichelgangkarzinom
Adenokarzinom-NOS (not otherwise specified)
myoepitheliales Karzinom
Karzinom aus pleomorphem Adenom (maligner Mischtumor)
Plattenepithelkarzinom
kleinzelliges Karzinom
undifferenziertes Karzinom
nicht klassifizierbare Karzinome
nichtepitheliale Tumoren
Maligne Lymphome [meistens
B-Zell (MALT)-Lymphome niedriger Malignität]
Sekundäre Tumoren (Metastasen)
Nicht klassifizierbare Tumoren
Tumorähnliche Läsionen
Sialadenose
Onkozytose
nekrotisierende Sialometaplasie
benigne lymphoepitheliale Läsion
Speicheldrüsenzysten
chronische sklerosierende Sialadenitis der Glandula submandibularis
(= Küttner-Tumor)
zystische lymphoide Hyperplasie bei AIDS

TNM-Klassifikation der Speicheldrüsentumoren

Die TNM-Klassifikation gilt nur für Karzinome der großen Kopfspeicheldrüsen. "T" steht dabei für die Größe des Primärtumors und seine lokale Ausdehnung, "N" für regionäre Lymphknoten- und "M" für Fernmetastasen. Tumoren der kleinen Speicheldrüsen werden analog zu den Plattenepithelkarzinomen entsprechender Lokalisation klassifiziert.

pT1 Tumor kleiner als 2 cm und ohne extraparenchymale Ausbreitung
pT2 Tumor größer als 2 cm, aber kleiner als 4 cm und ohne extraparenchymale Ausbreitung
pT3 Tumor größer als 4 cm, aber kleiner als 6 cm und/oder mit extraparenchymaler Ausbreitung (Weichgewebe, Haut, Knochen), ohne Infiltration des N. facialis
pT4 Tumor mit Infiltration der Schädelbasis, des N. facialis und/oder größer als 6 cm

Die pN- und pM-Klassifikation erfolgt analog zu den Plattenepithelkarzinomen entsprechender Lokalisation.

Gutartige Speicheldrüsentumoren

Etwa 70% aller Speicheldrüsentumoren sind gutartig, davon sind fast alle epithelialen Ursprungs. Ca. 68% sind pleomorphe Adenome, 22% Warthin-Tumoren, und die übrigen stellen eine Gruppe von histologisch sehr unterschiedlichen Tumoren dar.

Pleomorphes Adenom

Das pleomorphe Adenom ist der häufigste gutartige Tumor sowohl der großen (extraoralen) als auch der kleinen (intraoralen) Speicheldrüsen. Es kommt zu 80% in der Glandula parotis vor (Parotis-Mischtumor). Dieser Tumor tritt im 4. bis 5. Lebensjahrzent auf, Frauen sind öfter als Männer betroffen. Klinisch besteht eine langsam zunehmende Schwellung, die eine beträchtliche Größe erreichen kann. Pleomorphe Adenome der großen Speicheldrüsen sind gekapselt, oft von knorpelharter oder myxoider Konsistenz, gelappt und auf der Schnittfläche weißlich gefärbt. Histologisch bietet sich ein buntes und wechselhaftes Bild von epithelialen und mesenchymalen Anteilen. Die epithelialen Tumoranteile bestehen aus Drüsenschläuchen, soliden Arealen oder netzförmig angeordneten Epithelien. Das Stroma besteht aus hyalinen, mukoiden oder chondroiden Arealen. Darin eingelagert sind die für die Produktion des Stromas verantwortlichen myoepithelialen Zellen. Im Vordergrund steht somit eine architektonische, nicht eine zelluläre Polymorphie.

Es werden zellreiche (stromaarme) und stromareiche Subtypen unterschieden.
Wird der Tumor unvollständig entfernt, besonders bei stromareichen mukoiden Varianten, können Rezidive im vernarbten Operationsgebiet entstehen, oft mit Schädigung des N. facialis. Die Transformation zu einem Karzinom ist eine eher seltene Komplikation, die am häufigsten in den zellreichen (stromaarmen) Subtypen vorkommt.

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Zystadenolymphom (Warthin-Tumor)

Der zweithäufigste Speicheldrüsentumor ist das sog. Zystadenolymphom (Warthin-Tumor). Die betroffenen Patienten sind in über 95% der Fälle Männer über 50 Jahre. Bei 10% der Patienten tritt der Tumor bilateral auf. Er ist fast ausschließlich in der Parotis, meistens im unteren Pol, lokalisiert. Es wird angenommen, dass der Warthin-Tumor aus Parenchymeinschlüssen in intraparotidealen oder periglandulären Lymphknoten entsteht, die dort besonders häufig vorhanden sind. Der Begriff Zystadenolymphom ist irreführend, denn es handelt sich um einen epithelialen Tumor in Begleitung von lymphatischem Gewebe, nicht dagegen um ein Lymphom.

Makroskopisch handelt es sich um gut abgegrenzte Tumoren mit bräunlichem Zysteninhalt. Das histologische Bild besteht aus multiplen Zysten mit Auskleidung durch ein papillär aufgeworfenes zweireihiges, eosinophiles Epithel mit darunter liegendem follikulär-hyperplastischen lymphatischen Gewebe.

Warthin-Tumoren werden konservativ chirurgisch entfernt, Rezidive sind selten.
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Sonstige Adenome

Die übrigen Adenome sind selten. Sie werden konservativ chirurgisch entfernt, Rezidive kommen selten vor.
Basalzelladenome machen ca. 1-2% aller Speicheldrüsentumoren aus. Sie sind gutartig und treten in 70% der Fälle in der Parotis und in den kleinen Speicheldrüsen der Oberlippe auf. Der Häufigkeitsgipfel liegt in der siebten Dekade.
Der Tumor besteht aus monomorphen basaloiden Zellen in solider, trabekulärer oder tubulärer Anordnung mit palisadenartiger Ausrichtung der peripheren Zelllage. Zwischen den Tumorzellen ist basalmembranähnliches, PAS-positives Material abgelagert, jedoch kein mukoides Stroma wie beim pleomorphen Adenom.

Onkozytome (oxyphile Adenome) kommen in etwa 2% aller Speicheldrüsentumoren vor und treten meistens in der Parotis älterer Menschen auf. Die Tumoren sind gutartig, scharf begrenzt und bestehen aus dicht gelagerten, großen, "onkozytären" Zellen mit eosinophilem, granuliertem Zytoplasma (reich an Mitochondrien) und kleinen dunklen Kernen.

Das Myoepitheliom ist ein seltener benigner Tumor (< 1%), der vor allem in der Parotis und am Gaumen vorkommt. Er besteht aus meistens solide angeordneten myoepithelialen Zellen und einem mukoiden Stroma. Der myoepitheliale Ursprung der Tumorzellen kann immunhistochemisch durch den Nachweis von S100-Protein oder α-Aktin bestätigt werden.

Maligne Speicheldrüsentumoren

Unter den bösartigen Speicheldrüsentumoren sind das mukoepidermoide Karzinom (etwa ein Drittel aller Karzinome), das Azinuszellkarzinom (ca. 18%), Adenokarzinome ohne weitere Spezifizierung (NOS) (ca. 17%), das adenoid-zystische Karzinom (ca. 10%) und Plattenepithelkarzinome (5%) zu nennen. Sie betreffen vorwiegend die Parotis und gelegentlich die kleinen Speicheldrüsen der Mundhöhle. Weniger aggressive Tumoren ähneln klinisch den benignen Adenomen. Mit zunehmender Malignität kommt es zu einer erhöhten Wachstumsrate, Oberflächenulzeration, zu Schmerzen und Fazialisparese (wichtiges klinisches Zeichen!) sowie zur Metastasierung in die regionalen Lymphknoten. Entscheidend für die Prognose und das postoperative Procedere (Chemo- und/oder Radiotherapie) sind die TNM- und die histologische Klassifikation.

Mukoepidermoides Karzinom

Das mukoepidermoide Karzinom ist der häufigste maligne Tumor der Speicheldrüsen (ca. 35%) und besteht aus unterschiedlich differenzierten plattenepithelialen und schleimbildenden (mukoiden) Tumorzellen. Hauptlokalisationen sind: Gl. parotis und die Gaumenspeicheldüsen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (3:2), die Altersverteilung zwischen dem 2. und 8. Lebensjahrzehnt ist gleichförmig. Auch im Kindesalter ist dies der häufigste maligne Speicheldrüsentumor. Der Tumor wächst infiltrierend und metastasiert meist erst nach längerem Verlauf.

Die WHO-Klassifikation unterscheidet zwischen einem hoch und niedrig differenzierten Typ, wobei der hochdifferenzierte Typ eher umschrieben und vorwiegend zystisch ist. Über die Hälfte des Tumors besteht aus reifen, Schleim produzierenden Zellen, der Rest aus gut differenziertem Plattenepithel mit minimaler Zellpolymorphie und spärlichen Mitosen. Die Prognose ist mit > 90% 5-Jahres-Überlebensrate sehr günstig.

Der niedrigdifferenzierte Typ dagegen ist vorwiegend solide aufgebaut, zeigt wenig Zysten und häufig Nekrosen und Blutungen. Nervenscheideninfiltration ist auch ein häufiger Zusatzbefund. Hier überwiegt der epidermoide und/oder intermediäre Zelltyp mit deutlicher Zellpolymorphie und mitotischer Aktivität. Weniger als 10% des Tumors sind Schleim produzierende Zellen. Die Lokalrezidivrate liegt bei 74%, die 5-Jahres-Überlebensrate bei 49%.

Azinuszellkarzinom

Das Azinuszellkarzinom ist ein maligner Tumor niedrigen Malignitätsgrades, der aus Zellen mit serös-azinärer Differenzierung besteht. Es ist der zweithäufigste maligne Speicheldrüsentumor (18%). Hauptlokalisationen sind die Gl. parotis (80-85%) und die kleinen intraoralen Drüsen. Frauen sind bevorzugt betroffen, mit einem Altersgipfel im 4. bis 6. Lebensjahrzehnt.

Makroskopisch erscheint der Tumor eher abgekapselt, gelegentlich multinodulär mit solider oder zystischer Schnittfläche. Histologisch dominiert eine Differenzierung zu reifen serösen Azinuszellen. Dementsprechend lassen sich intrazytoplasmatische PAS-positive Granula und Amylase nachweisen.

Azinuszellkarzinome besitzen mit 86% 10-Jahres-Überlebensrate die beste Prognose aller Speicheldrüsenkarzinome. Wichtigste Prognosefaktoren sind Tumorgröße sowie die komplette chirurgische Tumorentfernung. Lokalrezidive sind häufig (35-40%) und treten typischerweise erst spät (auch nach 5 Jahren) auf. Lymphogene bzw. hämatogene Metastasen sind selten, jedoch prognostisch ungünstig.

Adenokarzinom-NOS (not otherwise specified)

Hierbei handelt es sich um eine heterogene Tumorgruppe, die histomorphologisch nicht exakt definierbar ist. Sie umfasst ein weites Spektrum glandulärer bzw. duktaler Differenzierungsformen mit infiltrativem Wachstum, meist hoher Kernpolymorphie, hoher mitotischer Aktivität und häufiger perineuraler Infiltration. Diese Tumoren sind am besten definierbar durch den Ausschluss anderer, besser charakterisierbarer Adenokarzinomtypen (z. B. adenoid-zystisches, niedrig malignes-polymorphes, muzinöses, Basalzell-, Zystadeno-, Speichelgangs- und Azinuszellkarzinom).

In manchen Serien (z. B. AFIP) machen Adenokarzinome-NOS bis zu 17% aller Speicheldrüsenkarzinome aus. Etwa 60% manifestieren sich in der Gl. parotis, 30-35% in den kleinen Speicheldrüsen. Der Häufigkeitsgipfel liegt im siebten Lebensjahrzehnt. Es überwiegt der hohe und mittlere histologische Malignitätsgrad. Differenzialdiagnostisch muss in erster Linie eine Metastase ausgeschlossen werden.

Neben Lokalrezidiven (51%) ist mit häufiger lymphogener (49%) und hämatogener Metastasierung (33%) zu rechnen. Grad 3 Adenokarziome-NOS haben mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 8% neben den seltenen Speichelgangskarzinomen die schlechteste Prognose.

Adenoid-zystisches Karzinom

Das adenoid-zystische Karzinom (frühere Bezeichnung: Zylindrom) umfasst etwa 8% aller Speicheldrüsentumoren. Auffällig ist sein hoher Anteil in den kleinen Speicheldrüsen (ca. 45%), insbesondere in denen am Gaumen. Außerdem finden sich adenoid-zystische Karzinome in weiteren ungewöhnlichen Lokalisationen (z. B. Zunge, Nasennebenhöhlen). Der Häufigkeitsgipfel liegt in der fünften bis siebten Lebensdekade.

Der Tumor erscheint histologisch hoch differenziert, zeichnet sich jedoch durch ein ausgeprägt infiltratives Wachstum aus ("Wolf im Schafspelz"). Das histologische Wachstumsmuster ist meist kribriform (siebartig durchlöcherte Zellverbände, "Schweizer-Käse-Muster") oder glandulär, seltener kommen tubuläre oder solide Formen vor. Eine wesentliche Zellpolymorphie oder erhöhte Mitoserate liegen nicht vor. In den zystenartigen Hohlräumen ist PAS-positives, basalmembranartiges Material abgelagert. Das adenoid-zystische Karzinom breitet sich bevorzugt entlang der Nervenscheiden aus, daher ist eine Fazialisparese bei diesem Tumortyp typisch und kann schon bei kleinen Tumoren auftreten.

Die Prognose ist abhängig von der Lokalisation, der Tumorgröße, der Radikalität der Erstoperation, dem klinischen Stadium und dem histologischen Subtyp (solide Karzinome haben eine schlechtere Prognose als kribriforme oder tubuläre). Der klinische Verlauf ist gekennzeichnet durch Lokalrezidive sowie Metastasen in der Lunge, den Lymphknoten sowie Knocheninfiltration. Die Prognose ist langfristig schlecht. Aufgrund des langsamen Wachstums ist die 5-Jahres-Überlebensrate relativ hoch (62-88%), sinkt jedoch nach 15 Jahren auf unter 20%. Daher ist im Einzellfall zu entscheiden, ob eine radikale Tumorentfernung im Sinne eines verstümmelnden Eingriffes, z. B. mit Resektion des N. facialis, sinnvoll ist.
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Plattenepithelkarzinom

Etwa 5% aller malignen Speicheldrüsentumoren sind primäre Plattenepithelkarzinome. Diese Diagnose wird ausschließlich in den großen Speicheldrüsen gestellt, da in den kleinen Drüsen eine Abgrenzung von einem primär in der Mundschleimhaut entstandenen Karzinom nicht möglich ist. Der Häufigkeitsgipfel liegt bei 60 Jahren, es besteht eine deutliche Prädilektion der Männer von 2:1.

Histologisch sind die meisten Tumoren gut oder mittelgradig differenzierte, verhornende Plattenepithelkarzinome. Differenzialdiagnostisch kommen eine Metastase oder ein wenig differenziertes Mukoepidermoidkarzinom in Frage.

Klinik der malignen Speicheldrüsentumoren - kompakt

Symptomatik

derbe Schwellung, Fixierung, Hautinfiltration, Schmerzen und Parästhesien, evtl. rasches Wachstum, Exulzeration, Einbruch in den äußeren Gehörgang, periphere Fazialisparese bei Parotismalignomen

Diagnostik

Inspektion und Palpation; Fazialisparese und Halslymphknotenschwellung als Zeichen der Malignität; diagnostische Hilfsmittel: Sonographie, CT, MRI; Eine Feinnadelbiopsie (FNB) gilt nur bei positivem Befund.

Diagnostische Chirurgie: laterale Parotidektomie mit Erhaltung des N. facialis und adäquater Tumorentfernung. In den meisten Fällen ist dieses Vorgehen auch kurativ. Eine Probeexzision ist nur bei inoperablen Tumoren durchzuführen bzw. bei nicht operationstauglichen Patienten, bei denen die FNB kein Ergebnis brachte. In der Schnellschnittdiagnostik darf nur eine definitive Diagnose eines Malignoms gewertet werden.

Therapie

Kurative Therapie (Chirurgie)
  • Laterale Parotidektomie: bei low-grade Malignomen (hoch differenziertes mukoepidermoides Karzinom und Azinuszellkarzinom) laterale bis totale Parotidektomie mit Erhalt des N. facialis

  • Totale Parotidektomie
    bei high-grade Malignomen (niedrig differenziertes mukoepidermoides Karzinom und Azinuszellkarzinom, Karzinom in pleomorphem Adenom, Adenokarzinom-NOS): Fazialisresektion nur bei Tumorinfiltration, gefolgt von Nerventransplantation; intraoperative Inspektion der oberen jugulären und posterioren submandibulären Lymphknotengruppen; bei histologisch positiven Lymphknoten: Neck-Dissektion

  • Totale und radikale Parotidektomie mit Resektion der umgebenden Strukturen (ggf. Unterkiefer, Mastoid) unter Opferung des N. facialis ohne Rekonstruktion
    bei allen Tumoren mit Fazialisparese, sowie adenoid-zystischem Karzinom; neben den Problemen einer Fazialisparese kann im Anschluss an eine Operation an der Parotis ein aurikulo-temporales Syndrom nach Frey (Schweißabsonderung im aurikulo-temporalen Bereich) auftreten.

  • Resektion der Gl. submandibularis und Gl. sublingualis mit Resektion des paraglandulären Gewebes
    bei Malignomen der Gl. submandibularis oder sublingualis angezeigt; N. hypoglossus und N. lingualis werden erhalten, außer bei Evidenz einer Tumorinfiltration; bei Invasion des umgebenden Gewebes ist eine ausgedehnte Resektion notwendig.
    Die Behandlung der von den kleinen Speicheldrüsen ausgehenden Malignome erfolgt nach den Richtlinien für die Therapie von Mundhöhlen- und Oropharynxneoplasmen.

  • Neck-Dissektion
    Eine Neck-Dissektion - möglichst en bloc - ist in allen Fällen von regionären Lymphknotenmetastasen angezeigt. Zu erwägen ist eine elektive Neck-Dissektion bei fortgeschrittenen Tumoren mit hoher regionärer Metastasierungsrate.
Radiotherapie

Die Bestrahlung ist als alleinige kurative Maßnahme der chirurgischen Resektion unterlegen. Sie ist deshalb für Residualtumoren, Rezidive und nicht resezierbare Tumoren reserviert. Eine postoperative Nachbestrahlung sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, außer bei Patienten mit T1- oder T2N0-Tumoren mit low-grade Histologie und negativen Resektionsrändern.

Prognose

Fernmetastasen treten in ca. 20% der Fälle auf (vor allem bei adenoidzystischen und undifferenzierten Karzinomen).

5-Jahres-Überlebenszeit
Azinuszellkarzinom 80%
mukoepidermoides Karzinom
- low-grade
- high-grade

< 70%
< 50%
Adenokarzinom-NOS 50-70%
Plattenepithelkarzinom 40-55%
Undifferenziertes Karzinom 30-40%
Karzinom in pleomorphem Adenom 50-70%
adenoid-zystisches Karzinom
(Spätrezidive sind häufig: 35-79%)
ca. 50%


Quellen

  • Seifert G (1996)   Oralpathologie 1. Pathologie der Speicheldrüsen   in: Doerr, Seifert, Uehlinger (Hrsg.), Spezielle pathologische Anatomie 1.1. Springer, Berlin
  • Seifert G (1997)   Diagnosis and prognosis of salivary gland tumors. An interpretation of new revised WHO classification [Article in German]   Mund Kiefer Gesichtschir. 1997 Sep;1(5):252-67
  • Seifert G (1998), Diagnostische "Fallstricke" ("pitfalls") bei benignen und malignen Speicheldrüsenkrankheiten, Mund Kiefer Gesichtschir. 1998 Mar;2(2):62-9
  • Seifert G, Sobin LH (1991)   Histological typing of salivary gland tumours   WHO International Histological Classification of Tumours. 2nd ed. Springer, Berlin - Heidelberg - New York