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Orbitabodenfrakturen: Operationslehre

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Zeitpunkt

Indikationen für einen Soforteingriff (Burnstine 2003)
  • direkte Verletzungen des Bulbus (Fremdkörper, perforierende Verletzungen)
  • direkte Verletzungen des N. opticus (Optikuskompression)
  • persistierender okulokardialer Reflex
  • retrobulbäre Hämatome
Die rein knöchernen Verletzungen erfordern keine Notfalloperation, wenngleich eine rasche Versorgung durchgeführt werden sollte. Anzustreben ist eine Frühversorgung innerhalb von 1-2 Tagen nach dem Trauma, spätestens jedoch nach 8-10 Tagen, da sonst inkarzeriertes Weichgewebe (Muskelfasern, Nervenfasern, Fett) atrophisch oder sogar nekrotisch werden kann (Burnstine 2002, Hosal et Beatty 2002).

Ein kurzfristiger Aufschub der Operation kann durch ausgeprägte periorbitale Ödeme und Hämatome erzwungen werden, da erst nach Abklingen der Schwellungszustände das exakte Ausmaß der Bulbusachsendeviation zu beurteilen ist. Grundsätzlich haben aber Frühbehandlungen signifikant bessere Spätergebnisse zur Folge als Spätbehandlungen oder sekundäre Korrekturoperationen (Burnstine 2002, Burnstine 2003).
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Zugangswege zum Orbitaboden

Als Zugangswege zum Orbitaboden stehen verschiedene extraorale Schnittführungen zur Verfügung, die alle dem Anspruch auf ein zufriedenstellendes ästhetisches Gesamtergebnis bei optimaler Übersicht über den Orbitaboden gerecht werden. Vergleichende Untersuchungen haben ergeben, dass der transkonjunktivale Zugang mit der geringsten Morbidität und der geringsten Anzahl an sekundären Ektropien verbunden ist (Patel et al. 2001, Baumann et Ewers 2001, Jacono et Moskowitz 2001).

Intraoperatives Vorgehen

  1. Schritt
    Beurteilung des Frakturverlaufes und der Dislokation der Fragmente, wobei auch die mediale Orbitawand überprüft werden sollte, da eine Dislokation der Lamina papyracea ebenfalls zu einer funktionell beeinträchtigenden und ästhetisch sichtbaren Bulbusverlagerung führen kann.
    Lamina papyracea (Lamina orbitalis)
    = papierdünne Knochenplatte, die das Siebbeinlabyrinth seitlich begrenzt und einen Teil der nasenseitig gelegenen Wand der Augenhöhle (Orbita) bildet.
  2. Schritt
    Anschließend sollte das prolabierte oder eingeklemmte Weichgewebe mobilisiert und in den Orbitatrichter zurückverlagert werden. Eine Inspektion dieser Weichgewebe ist von großer Bedeutung, da Muskel- und Nervabrisse einer sofortigen Revision bedürfen.
  3. Schritt
    Kleinere Knochenfragmente können verworfen werden, größere oder weichgewebsgestielte Teile sind zu reponieren. Ist der Infraorbitalrand in die Fraktur mit einbezogen, muss er durch Miniplattenosteosynthese stabilisiert werden.
    Zur Stabilisierung des Bodens, anatomisch korrekten Positionierung und Abstützung des Bulbus sowie zum Verschluss des Kieferhöhlendaches müssen die frakturierten und dislozierten Anteile oftmals mit zusätzlichen Maßnahmen unterstützt oder sogar ersetzt werden.

    Die Rekonstruktion des Orbitabodens
    Für die Rekonstruktion des Bodens kommen autologe (Calvarian graft), heterologe (Kollagenfolien, Faszien, lyophilisierte Dura) und alloplastische (Polydioxanon-oder Polyglactinfolien, Teflon- oder Hydroxylapatitkeramikschalen, Titangitter) Materialien zum Einsatz, die sich alle in der Praxis bewährt haben (Chowdhury et Krause 1998, Ellis et Tan 2003, Jank et al.2003).
    Die allein endoskopisch gestützte transnasale-transmaxilläre Revision des Orbitabodens hat sich nur dann als hilfreich erwiesen, wenn lediglich eingeklemmtes Weichgewebe gelöst werden musste; eine Rekonstruktion des Orbitabodens ist über diese Technik nicht mit gleicher Sicherheit zu erzielen (Miloro 2002, Otori et al. 2003).
    Ein zusätzlicher transantraler Zugang kann jedoch erforderlich werden, wenn die Weichgewebsreposition über einen infraorbitalen Zugang alleine nicht bewerkstelligt werden kann. Gleichzeitig können so ein Hämatosinus entfernt, die Kieferhöhlenschleimhaut inspiziert und vorhandene Knochensplitter ausgeräumt werden. Die Verwendung eines Kieferhöhlenballons oder einer Jodoformstreifentamponade zur temporären Unterstützung des Bulbus kann heute nicht mehr empfohlen werden.
    Ausgeprägte Trümmerungen gehen zum Teil mit dem kompletten Verlust des Bodens einher. Die primäre dreidimensionale Rekonstruktion zur Wiederherstellung der korrekten Bulbusposition weist auch bei diesen Patienten deutliche Vorteile gegenüber einer sekundären Korrekturoperation auf.
  4. Schritt
    Vor dem Wundverschluss sollte ein forcierter Traktions- oder Duktionstest durchgeführt werden, bei dem durch die Konjunktiva hindurch mit einer feinen Pinzette der Ansatz des M. rectus inferior gefasst wird und die freie Beweglichkeit des Bulbus überprüft werden kann. Der Wundverschluss erfolgt in der Regel ein-, maximal zweischichtig, um Narbenzüge am Unterlid zu vermeiden.

Postoperative Kontrollen

Direkt postoperativ sollte noch im Aufwachraum der Visus kontrolliert werden. Weitere funktionelle Überprüfungen, vor allem Diplopie und Motilität, sollten erst nach Rückgang der Schwellungen durch eine ophthalmologische Kontrolluntersuchung durchgeführt werden. Eine radiologische Kontrolle (CT) ist bei normalem Funktionsbefund nicht erforderlich.

Komplikationen

Die schwerste Komplikation, die intra- und postoperativ auftreten kann, ist der Visusverlust, bedingt durch eine Schädigung des N. opticus, beispielsweise durch Einsprießung von knöchernen Fragmenten im dorsalen Orbitatrichter. Eine weitere Ursache für die Erblindung sind hämorrhagische Kompressionssyndrome, die sich nach forcierter Präparationstechnik oder traumatischer Platzierung des Augmentationsmaterials (Gilhotra et al.2002) innerhalb des Orbitatrichters ausbilden können.

Besonders im Bereich des anterioren Orbitabodens können durch traumatisches Ablösen der Periorbita oder massive Fragmentverschiebungen bei der Reposition externe Augenmuskeln und die sie innervierenden Nerven beschädigt werden.

Residualschäden

Persistierende Motilitätsstörung und eine länger als 6 Monate bestehende Diplopie können durch Narbenzüge oder Fragmentverlagerungen (Hosal et Beatty 2002, Ewers et al. 1995) bedingt sein.

Fehlstellungen (Enophthalmus, Bulbustiefstand) können nach dem Abklingen der Schwellungen bei konservativer Therapie, nach fehlerhafter knöcherner Reposition oder Rekonstruktion und bei Fibrose oder Atrophie der Weichteile auftreten.

Die Retraktion und das Umstülpen des Unterlides nach außen (Ektropium) gelten als Folge von Narbenzügen am Unterlid. Ursache sind primäre Weichteilverletzung, Fremdkörperreaktion und/oder Infektion um das Augmentationsmaterial durch mangelnde Fixierung am Orbitarand oder fehlerhafte Nahttechniken (starke Zugkräfte auf den M. orbicularis oculi, Fixierung des Septum orbitale an der Periorbita).

Sekundäroperationen

Sie sind bei ästhetisch oder funktionell persistierenden und einschränkenden Residualschäden erforderlich und werden immer in enger Absprache mit dem Ophthalmologen geplant. Restdefekte im Boden können zumeist mit den erwähnten Materialien abgedeckt werden. Ein persistierender Enophthalmus muss jedoch durch zum Teil aufwendige Augmentationen, zum Teil durch Reosteotomie der in Fehlstellung verheilten Fragmente korrigiert werden. Diese Augmentationen müssen weit nach dorsal in den Trichter erfolgen, um das Volumen des atrophierten Weichgewebes zu ersetzen. Aufgrund der Gefahr der Sehnerv- oder Augenmuskelschädigung sind solche sekundären Korrekturen nicht immer mit einem befriedigenden Ergebnis abzuschließen (Tong et al. 2001).

Sekundäroperationen sollten nur nach Konsultation und Planung mit den Ophthalmologen durchgeführt werden. Es hat sich bewährt, dass knöcherne Veränderungen (Knochendislokationen oder knöcherne Defekte) und narbenbedingte Ektropien durch den MKG- oder HNO-Chirurgen, Muskelläsionen und intrabulbäre Veränderungen durch den Ophthalmologen korrigiert werden (Weerda 1995).


Quellen

  • Baumann A, Ewers R (2001), Use of the preseptal transconjunctival approach in orbit reconstruction surgery, J Oral Maxillofac Surg. 2001 Mar;59(3):287-91; discussion 291-2
  • Burnstine MA (2002), Clinical recommendations for repair of isolated orbital floor fractures: an evidence-based analysis, Ophthalmology. 2002 Jul;109(7):1207-10; discussion 1210-1; quiz 1212-3
  • Burnstine MA (2003), Clinical recommendations for repair of orbital facial fractures, Curr Opin Ophthalmol. 2003 Oct;14(5):236-40
  • Chowdhury K, Krause GE (1998), Selection of materials for orbital floor reconstruction, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Dec;124(12):1398-401
  • Ellis E, Tan Y. (2003)   Assessment of internal orbital reconstructions for pure blowout fractures: cranial bone grafts versus titanium mesh   J Oral Maxillofac Surg. 2003 Apr;61(4):442-53
  • Ewers R, Wild K, Wild M, Enislidis G (1995)   Traumatologie   Hausamen JE, Machtens E, Reuther J (Hrsg) Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Springer Berlin-Heidelberg S 211-298
  • Hosal BM, Beatty RL (2002)   Diplopia and enophthalmos after surgical repair of blowout fracture   Orbit. 2002 Mar;21(1):27-33
  • Jacono AA, Moskowitz B (2001)   Transconjunctival versus transcutaneous approach in upper and lower blepharoplasty   Facial Plast Surg. 2001 Feb;17(1):21-8
  • Jank S, Emshoff R, Schuchter B, Strobl H, Brandlmaier I, Norer B (2003)   Orbital floor reconstruction with flexible Ethisorb patches: a retrospective long-term follow-up study   Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Ra
  • Miloro M (2002)   Endoscopically assisted repair of orbital floor fractures   Arch Facial Plast Surg. 2002 Apr-Jun;4(2):124-5
  • Otori N, Haruna S, Moriyama H (2003)   Endoscopic endonasal or transmaxillary repair of orbital floor fracture: a study of 88 patients treated in our department   Acta Otolaryngol. 2003 Aug;123(6):718-23
  • Patel PC, Sobota BT, Patel NM, Greene JS, Millman B (1998)   Comparison of transconjunctival versus subciliary approaches for orbital fractures: a review of 60 cases   J Craniomaxillofac Trauma. 1998 Spring;4(1):17-21
  • Tong L, Bauer RJ, Buchman SR (2001)   A current 10-year retrospective survey of 199 surgically treated orbital floor fractures in a nonurban tertiary care center   Plast Reconstr Surg. 2001 Sep 1;108(3):612-21
  • Weerda H (1995)   Operationen an der Orbita   Kastenbauer ER, Tardy ME (Hrsg) Kopf- und Hals-Chirurgie. Thieme, Stuttgart. S 555-567