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Frakturen, Einteilung

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Einleitung

Um die Rekonstruktion auch komplexer Schädelverletzungen planen zu können, ist es sinnvoll den Schädel in drei für die Mund- und Kiefer-Gesichtschirurgie topographisch relevante Regionen einzuteilen:
  1. Mittelgesicht,
  2. Unterkiefer und
  3. Bereiche des Hirnschädels und der Schädelbasis.

Mittelgesichtsfrakturen

Das Mittelgesicht umfasst die anatomische Region zwischen den Zähnen des Oberkiefers und dem Oberrand der Orbitae.

Die Frakturen des Mittelgesichtes zeigen typische Prädilektionsstellen.
Die erste Klassifikation, die diese Gesetzmäßigkeiten berücksichtigt, ist die Einteilung nach Le Fort.

Einteilung der Frakturen durch Le-Fort (1901)

Die Le Fort-Klassifikation basiert auf experimentellen Untersuchungen an Leichen und Schädelknochen und umfasst drei typische Frakturverläufe der Prädilektionsstellen.

Transversalbrüche des Oberkiefers (außerhalb der Zahnreihe) mit typischen Frakturlinien: #pic#

Le Fort I

Abbruch des zahntragenden Teils des Oberkiefers oberhalb des harten Gaumens (basale Absprengung des Oberkiefers).

Die Frakturlinie verläuft oberhalb der Zahnwurzeln quer durch die Apertura piriformis, durch die Kieferhöhle und durch den Processus pterygoideus.
Frakturlinie: Apertura piriformis, laterale Kieferhöhlenwand, Processus pterygoideus des Keilbeins

Le Fort II

Abbruch des Oberkiefers mit dem Nasenskelett (pyramidale Absprengung des Oberkiefers)

Die Frakturlinie verläuft bilateral durch die Nasenwurzel kaudal der Sutur über das Tränenbein und die Facies orbitalis des Siebbeins zum vorderen und mittleren Teil des Orbitabodens, zum mittleren Teil des infraorbitalen Randes und von dort aus über die faziale Kieferhöhlenwand bogenförmig um die Crista zygomaticoalveolaris zur Hinterwand der Kieferhöhle mit kompletter Durchtrennung der Flügelfortsätze im mittleren Drittel. Zusätzlich brechen die knöcherne Nasenscheidenwand, Vomer und die Lamina perpendicularis des Os ethmoidale.
Frakturlinie: Oberhalb oder innerhalb der Nasenbeine, mediale Orbitawand, Fissura orbitalis inferior, Foramen infraorbitale, obere laterale Kieferhöhlenwand, Processus pterygoideus

Le Fort III

Fraktur des Oberkiefers, des Jochbeins und des Nasengerüstes (hohe Absprengung des Mittelgesichts)

Die Fraktur verläuft medial kaudal der frontonasalen und frontomaxillären Sutur über das Tränenbein, die mediale Orbitawand, den Orbitaboden bis in die Fissura orbitalis inferior. Von dort aus erstreckt sich die Fraktur nach kaudal durch die Flügelgaumengrube zur Basis der Flügelfortsätze sowie vom vorderen Ende der Fissura orbitalis inferior entlang der lateralen Orbitawand bis zur Fissura frontozygomatica. Durch den Bruch des Jochbogens und des kranialen knöchernen Nasenseptums wird der Abriss des Mittelgesichtes vervollständigt.

Le-Fort-III-Frakturen, bei denen Oberkiefer, Jochbeine und Nasengerüst in einem Block frakturiert sind, kommen relativ selten vor.

Kombinierte Frakturen des Mittelgesichts können sein:
  • Le-Fort-II-Fraktur mit Jochbeinfraktur
  • Le-Fort-I-Fraktur mit zusätzlicher Sagittalfraktur
  • einseitige oder doppelseitige Le-Fort-II-Frakturen in Kombination mit einer einseitigen Jochbeinfraktur

Einteilung der Frakturen durch Wassmund (1927)

Typ Wassmund I: Pyramidenfraktur (Le Fort II) ohne das Nasenskelett
Typ Wassmund II: entspricht Typ Le Fort II
Typ Wassmund III: Abbruch des Oberkiefers und der Jochbeine (Le Fort III) ohne das Nasenskelett
Typ Wassmund IV: entspricht Typ Le Fort III

Die Klassifikation der Mittelgesichtsfrakturen

Leicht klassifizierbare Frakturen des Ober- und Unterkiefers entlang anatomischer Schwachpunkte (Le-Fort) sind in der klinischen Routine nur noch selten anzutreffen.
Die Mehrzahl der Verletzungen sind komplexe Frakturen, häufig auch mit Zertrümmerungen und Defekten größeren Ausmaßes. Aus diesem Grunde wurde die Notwendigkeit einer mehr therapiebezogenen Klassifikation erkannt.
Heute werden Mittelgesichtsfrakturen deshalb nach ihrer generellen Lokalisation eingeteilt.
Es werden dabei laterale (z. B. Jochbeinfrakturen), zentrolaterale (unter anderem Le Fort III) und zentrale Mittelgesichtsfrakturen (unter anderem Le Fort I und II, Nasenbein- und sagittale Oberkieferfrakturen) unterschieden.
Zusätzlich erfolgt eine Einteilung nach der betroffenen Region des Mittelgesichts:
  • zygomatikoorbitaler Komplex (Jochbein, Orbitaboden),
  • nasomaxillärer Komplex (Region um die Apertura piriformis),
  • naso(orbito)ethmoidaler Komplex (Siebbeinregion),
  • dentoalveolärer Komplex.
Die Einteilung nach Le Fort ist dennoch auch heute noch von Bedeutung, da die so genannten "Le Fort-Ebenen" zur ergänzenden Beschreibung von Mittelgesichtsfrakturen oder auch in der orthognathen Chirurgie genutzt werden.

Einteilung in zentrale, zentrolaterale und laterale Mittelgesichtsfrakturen

Frakturen des zentralen Mittelgesichts
  • Frakturen vom Typ Le Fort l
  • Frakturen vom Typ Le Fort II
  • Frakturen des nasomaxillären Komplexes
    • Sagittalfraktur der Maxilla
    • Nasenskelettfrakturen
  • Frakturen des naso-ethmoidalen Komplexes
  • Frakturen des dentoalveolären Komplexes (Alveolarfortsatzfrakturen)
  • Irreguläre Frakturen
  • Teil- und Defektfrakturen
Frakturen des lateralen Mittelgesichts
  • Frakturen des zygomatikoorbitalen Komplexes (Jochbeinfraktur, Jochbogenfraktur,faziale Kieferhöhlenwand isoliert)
  • Orbitafrakturen
Frakturen des zentrolateralen Mittelgesichts
  • Naso-orbito-ethmoidale Frakturen
  • Le Fort III-Fraktur
    Die Le-Fort-III Fraktur wird als sogenannte zentrolaterale Fraktur bezeichnet. Bei ihr verläuft die Bruchlinie durch die Jochbögen, die laterale Orbitawand und die Rhinobasis. Es sind Kombinationen mit anderen Frakturverläufen sowie Mehrstückfrakturen möglich. Man kann kranio-faziale Absprengungen (basale, pyramidale oder hohe Absprengung) von nicht klasssifizierbaren Frakturen (Trümmerfrakturen, Defektfrakturen) unterscheiden.

Unterkieferfrakturen

Im Bereich des Gesichtsschädels ist besonders der Unterkiefer häufig traumatischen Schäden ausgesetzt. Bei ca. 70% aller Gesichtschädelfrakturen liegt eine Unterkieferfraktur vor. Geradezu typisch für Unterkieferfrakturen sind Mehrfachbrüche.
  • Korpusfrakturen
    • Medianfrakturen
    • Paramedianfrakturen
    • Kieferwinkelfrakturen
  • Frakturen des Processus muscularis
  • Kollumfrakturen
  • Intrakapsuläre Frakturen

Frakturen des Hirnschädels und der Schädelbasis

  • Hirnschädelfrakturen
  • Frontobasisfrakturen
    • Frakturen der Stirnhöhlenvorderwand
    • Frakturen der Stirnhöhlenhinterwand
    • Orbitadachfrakturen
  • Schädelbasisfrakturen
Eine besondere Herausforderung an die Therapie stellen die "panfazialen Frakturen" dar, bei denen definitionsgemäß der gesamte Gesichtsschädel beteiligt ist und die Bezugspunkte zur Schädelbasis verlorengegangen sind, sowie kombinierte Traumen des Hirn- und Gesichtsschädels, sog. kraniofaziale Verletzungen (Dempf et Hausamen 2000).


Quellen

  • Dempf R, Hausamen JE (2000), Gesichtsschädelfrakturen, Unfallchirurg 103:301-313
  • Le Fort RL (1901), Etude expérimentale sur les fractures de la mâchoire supérieure, Rev Chir Paris 23:208-227
  • Wassmund M (1927), Frakturen und Luxationen des Gesichtsschädels, Meusser 1927