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| IMC Wiki | Endodontie, Diagnostik I

Endodontie, Diagnostik I

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Zahnschmerzen

Zahnschmerzen gelten als die unangenehmsten und am wenigsten tolerierbaren Schmerzen.
Zumeist gehen diese Schmerzen vom Dentin, der Pulpa oder dem periapikalen Gewebe aus und sind somit endodontischen Ursprungs.
Etwa 90% aller Patienten mit Schmerzen im oro-fazialen Bereich erfordern daher eine gründliche endodontische Diagnostik und bei 60% aller Patienten mit Schmerzen im oralen oder perioralen Bereich ist eine endodontischen Behandlung angezeigt. Eine schlüssige Diagnose kann nur basierend auf der subjektiven Schilderung des Patienten in Kombination mit objektivierbaren klinischen Befunden erhoben werden.

Ein systematisches Vorgehen bei der Anamnese und der klinischen Befunderhebung ist für die korrekte Diagnose und damit auch für den Erfolg der endodontischen Behandlung von ausschlaggebender Bedeutung.
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Anamnese

An erster Stelle einer gezielten endodontischen Diagnostik muss die Anamnese stehen, und zwar zunächst die medizinische Anamnese mit Erhebung aller relevanten Erkrankungen und aktuellen Medikationen. Bei Unklarheiten sollte der behandelnde Allgemeinmediziner oder Facharzt kontaktiert werden. Der Zahnarzt sollte nicht eigenmächtig eine bestehende medikamentöse Behandlung verändern oder gar absetzen. Nach dieser medizinischen Anamnese erfolgt die zahnmedizinische Anamnese mit dem Schwerpunkt auf der jetzigen Anamnese. Diese sollte genau strukturiert sein und insbesondere der differenzierten und systematischen Schmerzanamnese größten Wert beimessen. Zu vermeiden sind in diesem Zusammenhand grundsätzlich Suggestivfragen.

Möglicher Ablauf der systematischen zahnmedizinischen Anamnese:

  • aktueller Anlass für den Zahnarztbesuch
    Sollte der Patient Schmerzen angeben, erfolgt eine differenzierte Schmerzanamnese
  • Seit wann bestehen die Schmerzen?
  • Schmerzqualität: gleichbleibend, kontinuierlich zunehmend, periodisch zu- und abnehmend?
  • Können Sie mit dem Finger auf den schuldigen Zahn zeigen? Wohin strahlt der Schmerz aus?
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  • Wodurch werden die Schmerzen ausgelöst, verstärkt oder gelindert?
    Nachtschmerz? Auslösung durch Wärme? Lindert Kälte? Spontan auftretend? Dauerschmerz?

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  • Wie lange halten die Schmerzen an?
    Schmerzdauer = Reizdauer?
  • Wie ist die Schmerzqualität:
    ziehend, stechend, pochend, pulssynchron?
Eine gezielte Schmerzanamnese erlaubt in vielen Fällen bereits eine sehr zuverlässige Verdachtsdiagnose!
Der klinische Stellenwert einer solchen Anamnese kann nicht hoch genug eingeschätzt werden.

Klinische Befunderhebung - extraoral

Der extraorale Befund beinhaltet die visuelle Erfassung von Schwellungen, Rötungen, Verletzungen, Asymmetrien und Hautfisteln. Die regionären Lymphknoten sollten mittels extraoraler Palpation überprüft werden.

Klinische Befunderhebung - intraoral

Zum intraoralen Befund gehören:

Intraorale Inspektion

  • Schwellungen
  • Rötungen
  • Fisteln
  • Pulpapolypen
  • Zahnhartsubstanzdefekte (Schmelzrisse, Frakturen, Erosionen, Abrasionen, Attritionen und in erster Linie kariöse Defekte)
  • Zahnverfärbungen
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  • Füllungsfrakturen,
  • Zustand der Restaurationen.

Sensibilitätsproben

Jeder Sensibilitätstest bestimmt lediglich die Fähigkeit des Pulpagewebes zur Reizleitung. Informationen über die vaskuläre Versorgung der Pulpa geben sie nicht.
Daher darf nicht von einem Vitalitätstest sondern stets nur von einem Sensibilitätstest gesprochen werden.
Bei allen thermischen oder elektrischen Sensibilitätsprüfungen sind stets vergleichende Tests an den Nachbarzähnen oder am entsprechenden Zahn des anderen Quadranten durchzuführen.

Kältetest
Der einfachste thermische Test ist der Kältetest.
Es wird dabei Chloräthyl-Spray, Di-Chlor-di-Fluor-Methan (CCl2F2, Frigen), ein Propan-Butan-Gemisch oder Kohlensäureschnee verwendet.
Grundsätzlich ist der Kältetest zwar sehr zuverlässig in der Diagnostik eines pulpa-avitalen Zahnes
(in 89 % der Fälle liegt bei negativem Kältetest eine Pulpanekrose vor), aber es darf bei Fehlen einer Antwort auf den Kältetest nicht zwingend von einer Pulpanekrose ausgegangen werden.
Hier ist ergänzend eine elektrische Sensibilitätsprüfung erforderlich.
Neben der Pulpanekrose können anhand des Kältetestes in erster Linie reversible Pulpitiden diagnostiziert werden.

Elektrischer Sensibilitätstest
Der elektrische Sensibilitätstest kann hingegen zur Verlaufskontrolle einer endodontischen Therapie (indirekte oder direkte Überkappung) oder von dentalen Traumen eingesetzt werden.
Auch zur Diagnose der Pulpanekrose ist der elektrische Sensibilitätstest genau so zuverlässig wie der Kältetest.
Für die Überprüfung von Zähnen mit metallischen oder keramischen Kronen oder Brücken ist der Test ungeeignet.
Obwohl kontrovers diskutiert und bewertet, sollten elektrische Pulpatester bei Patienten mit Herzschrittmachern nicht angewendet werden.

Wärmetest
Zur Absicherung der Verdachtsdiagnose "purulente Pulpitis" kann der Wärmetest sehr hilfreich sein. Bei derartigen Pulpitiden führt eine geringe Temperaturerhöhung von 2-3°C bereits zu einer deutlichen Schmerzsensation. Wird eine gering erwärmte Guttaperchastange an die getrocknete Bukkalfläche eines Zahnes gehalten, so wird bei gesunder Pulpa oder einer reversiblen Pulpitis weder eine Reaktion ausgelöst noch iatrogen ein Schaden im Pulpagewebe gesetzt. Liegt hingegen eine purulente Pulpitis vor, so wird der vom Patienten beschriebene typische Schmerz ausgelöst.

Beachtet werden muss, dass der Wärmetest nie eine Routineüberprüfung sein kann und darf. Bei einer gesunden Pulpa muss nämlich bis zur Auslösung einer Reaktion die Temperatur im Pulpakavum derart stark erhöht werden, dass eine Eiweißdenaturierung des Pulpagewebes resultiert.

Unter forensischen Aspekten kommt der Sensibilitätsprobe größte Bedeutung zu:
Vor einer Wurzelkanalbehandlung hat immer ein Sensibilitätstest zu erfolgen und dessen Ergebnis ist zu dokumentieren.

Perkussionsprobe

Hierbei handelt es sich um eine kurzzeitige, indirekte mechanische Reizung des Zahns bzw. des Parodontiums, um aus der Reaktion des Patienten Rückschlüsse auf den Zustand der Pulpa bzw. des Parodontiums zu ziehen. Zur Diagnose der irreversiblen Pulpitis und der apikalen Parodontitis ist die Perkussionsprobe sehr zuverlässig.

Parodontale Befunde

Erfassung aller relevanten parodontalen Befunde:
  • Taschensondierungstiefen
  • Furkationsbefall
  • Zahnbeweglichkeit

Röntgendiagnostik

Sie stellt eine wertvolle Ergänzung der klinischen Untersuchung dar. Informationen über den Zustand der Pulpa bzw. über die verschiedenen Pulpitisformen sind anhand eines Röntgenbildes nicht zu gewinnen, aber dennoch kann ein Röntgenbild zahlreiche Hinweise liefern, wie z.B:
  • klinisch nicht erkannte kariöse Läsionen
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  • Dentikel
  • Anzahl und Verlauf der Zahnwurzeln
  • Wurzelresorptionen
  • interne Resorptionen
  • Breite des Desmodontalspalts
  • Zustand des apikalen Gewebes
  • Zustand des Zahnhalteapparates
  • Wurzelfrakturen
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Vor einer Wurzelkanalbehandlung muss zwingend eine diagnostische Röntgenaufnahme des jeweiligen Zahnes vorliegen.
Bei Komplikationen während der endodontischen Behandlung ist ansonsten mit ernsten juristischen Komplikationen zu rechnen.