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Entwicklung und Wandel der Okklusionskonzepte

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Einführung

Nur wenige Menschen weisen ein physiologisch ideales Okklusionsmuster auf, dennoch leben viele von Ihnen trotz ungünstiger Okklusionsverhältnisse beschwerdefrei (End 2013).

In der natürlichen Population kommen meist deutlich weniger Zahnkontakte vor, als es die Okklusionskonzepte für Zahnrestaurationen fordern. Auch variiert die Anzahl und Lage der Zahnkontakte pro Zahn.
Daher sollte jeder Patient individuell betrachtet werden, sowohl im Hinblick auf prothetische Arbeiten, als auch bei der Korrektur von Funktionsstörungen (End 2013).

Es ist eine Vielzahl von qualitativen und quantitativen Verfahren zur Ermittlung der Zahnkontakte entstanden.

Seit den letzten 40 Jahren wird das Konzept der biologischen kybernetischen Zahnmedizin mehr und mehr favorisiert. Dieses Konzept orientiert sich an physiologischen und anatomischen Begebenheiten des Kausystems. Trotzdem herrschen in Lehre und Praxis bis heute nach wie vor starre, mechanische Prinzipien und Parameter vor, die in der Theorie plausible Grundlagen darstellen, aber für die Umsetzung in die Praxis fragwürdig erscheinen (End 2013).
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Okklusionskonzepte

Es existiert eine Fülle verschiedener Hypothesen darüber, wie die ideale Okklusion aussehen sollte – v. a. im Hinblick auf prothetische Arbeiten.
Die Entwicklung der Okklusionskonzepte basiert auf dem Versuch, die Funktion des Kauorgans mit geometrischen Gesetzen unter mechanischer Zahn- und Gelenkführung darzustellen und den Artikulator mit diesen Parametern zu programmieren (End 2013). Diese mechanischen Parameter haben bis heute entscheidenden Einfluss in der Praxis - mit der Konsequenz, dass geistige und technische Erkenntnisse vergangener Tage noch heute als theoretisch plausible Grundlagen und evident gehaltene Konzepte weiterhin genutzt werden.

Anspruch und Anforderung an ein Okklusionskonzept

(nach E. End)

Es sollte folgende Aspekte behandeln:
  • Position des Unterkiefers in anterior-posteriorer, lateraler und vertikaler Lage zum Oberkiefer
  • okklusales Relief der Seitenzähne
  • anatomische Form der Frontzähne
  • Zahnstellung beider Kiefer zueinander in zentrischer Position
  • physiologische und unphysiologische Bewegungen des Unterkiefers
Weitere Aspekte hinsichtlich des Anwendungsbereiches:
  • im natürlichen Gebiss
  • in festsitzenden Restaurationen
  • in der Teil- und Totalprothetik
  • in der Implantatprothetik
  • in der KFO
  • in allen Kombinationfällen

Okklusionstheorien

Unterschiedliche Überlegungen hinsichtlich der statischen Okklusion

Zu Beginn folgten zahlreiche Gnathologen der überwiegend mechanisch geprägten Sichtweise des stomatognathen Systems, bei der das Kiefergelenk eine wichtige Rolle in Bezug auf die Kontaktpunktbeziehung der Kiefer spielt man nahm an, dass in Ruhestellung nur die zentrische Position des Kiefergelenks korrekt ist und Abweichungen davon potentiell schädlich sind. Die so definierte zentrische Okklusion, in der die Kondylen in zentrischer Position sind, sollte möglichst viele Kontakte aufweisen.
Als erstes Konzept etablierte sich die sog. Tripodisierung (A-, B- und C-Kontakte–Konzept der Zahn-zu-Zahn-Beziehung mit idealerweise 84 antagonistischen Kontakten pro Quadrant), darauf folgte das Konzept der „Zahn-zu zwei-Zähne-Beziehung“ mit stabiler Verzahnung im Seitenzahnbereich und 58 zentrischen Kontaktpunkten pro Quadrant nach Payne und Lundeen.

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Später kamen immer neue Okklusionstheorien hinzu. Sie unterscheiden sich hinsichtlich der Art der Kontakte und der Funktion zur Bissstabilisierung.
  • „point-centric“
  • „long-centric“
  • „freedom in centric“
  • „lingualisierte Okklusion“

Unterschiedliche Auffassungen der dynamischen Okklusion

Unter Einbeziehung der dynamischen Komponente muss in der Okklusion Bewegungsspielraum berücksichtigt werden. So sollen Interferenzen mit dem Antagonisten vermieden werden.
Nach Slavicek ist die Okklusion funktionell geprägt und die habituelle Okklusion stellt die Referenzposition dar. Er postulierte ein sequentielles Okklusionskonzept, bei dem prinzipiell die Eckzahnführung dominiert.

Die okklusale Gestaltung hat zur Hauptaufgabe die Prävention craniomandibulärer Dysfunktionen bei der Rekonstruktion sollte prophylaktisch der biologische Bewegungsspielraum berücksichtigt werden, um Interferenzen zu vermeiden.

Durch die Einbeziehung der Dynamik ist es schwierig, Konzepte mit Vielpunktkontakten konsequent umzusetzen.

Ursprünglich entstammt die Idee der ersten Okklusionskonzepte der Totalprothetik. Die Totalprothesen sollten zur Sicherung einer kippstabilen Lage bei sämtlichen Unterkieferbewegungen unter Zahnkontakt gehalten werden. Dabei wurden die Bewegungsabläufe auf simple geometrische Größen vereinfacht und reduziert.
  • „Vollbalancierung“/“bilateral balancierte Okklusion“
  • „sequentielle Führung“
  • „Gruppenführung“
  • „Fronteckzahnführung“

Historische Rückschau

  1. W. G. A. Bonwill (1833-1899) forderte für Totalprothesen gleichmäßige Okklusionverhältnisse mit größtmöglichem Kontakt zur Stabilisierung der Prothesen.
  2. F. Spee (1855-1937) und Wilson
    Die nach ihnen benannten Kompensationskurven dienen der Ausbalancierung der Unterkieferbewegungen, auf denen nach Ihren Angaben auch die anterioren Flächen der Kondylen liegen.
  3. A. Gysi (1865-1957) widerlegte die Theorie der starren Rotationszentren für Unterkieferbewegungen und führte Studien im natürlich bezahnten Gebiss durch. Allerdings blieb er der bilateralen Balancierung treu. Er betrachtete die Unterkieferbewegungen als mechanisch abhängig von der kurvenlinearen Gelenkbahn und der Schneidezahnführung. Zu seinem Verdruss gelang es Ihm nicht, Totalprothesen in den harmonischen Ablauf der Unterkieferbewegungen einzufügen. Sein bekanntester Ausspruch, in manchen Fällen dem Patienten eine „Kauprothese“ und eine „Schauprothese“ einzugliedern, zeigt die Diskrepanz zwischen der Ästhetik im Frontzahnbereich und der Kaufunktion (durch bilaterale Balancierung erreicht).
  4. B. B. McCollum stellte die Führung der Kiefergelenke über die Zähne. Sein gnathologisches Konzept ging nicht nur von rein mechanischen Parametern aus, sondern umfasste auch funktionelle, anatomische, histologische und biomechanische Aspekte. Er glaubte an die Existenz einer transversalen Horizontalachse, die als Beweis für mandibuläre Bewegungen und die Kieferrelation dienen sollte.
  5. Von 1930 bis 1970 wurde die optimale Funktion einer maximalen Interkuspidation mit den Kondylen in der rückwärtigsten Position (rum-position = retruded, uppermost, midmost) und balancierter Okklusion auch im natürlichen Gebiss gesehen.
  6. Zeitlich überschneidend kam man in den 1950er-Jahren zu dem Entschluss, dass die balancierte Okklusion für das natürliche Gebiss nicht geeignet sei. Allerdings hielt McCollum Zeit seines Lebens an der vollbalancierten Okklusion selbst im natürlichen Gebiss fest.
  7. H. Stallard und C. E. Stuart entschieden sich in der Totalprothetik für das vollbalancierte Konzept, wichen aber mit ihrem Konzept der „Organischen Okklusion“ bei festsitzendem Zahnersatz davon ab. Sie bevorzugten die Gelenkführung.
  8. A. Gerber führte das geistige Erbe Gysis fort. Durch die Einführung der Begriffe „Kompression“ und „Distraktion“ prägte er die therapeutischen Ansätze in der Kiefergelenkstherapie.
  9. A. G. Lauritzen
    Sein Konzept basiert auf der Erkenntnis, dass die Kieferkammatrophie am meisten durch Parafunktionen beschleunigt wird. Sein Ansatz ist es, Parafunktionen durch Prothesen in Scharnierachsstellung zu vermeiden. Gerber dagegen verwarf die Scharnierachsstellung und empfahl stattdessen die Spitze des „gotischen Bogens“. Lauritzen führte Studien durch, die sich mit beim Kauakt auftretenden Kräften im natürlichen Gebiss befassten. Er forderte, dass die entstehenden Kraftvektoren in Richtung der Zahnachsen verlaufen müssen und befürwortete die Fronteckzahnführung – auch in der Totalprothetik.
  10. C. H. Schuyler entwickelte das Ideal der „freedom in centric“ respektive der „long-centric“. Die Frontzahnführung schützt dabei auch mit initialer Gruppenführung auf der Arbeitsseite vor extraaxialen Belastungen der Seitenzähne.
    Das Freedom-in-centric-Konzept fordert einen Freiheitsgrad des Unterkiefers in der maximalen Interkuspidation in zentrischer Relation sowie anterior und leicht lateral davon (broad centric). Hierbei gibt es ein planes Feld in der Zentralfissur für die antagonistischen Höcker, die somit unabhängig von ihren Abhängen werden.
    Bei der Long-centric-Theorie muss der anteriore Freiheitsgrad das zentrische Okklusionsfeld nicht einschließen, sondern kann mit weniger als 1 mm eingerichtet werden.
  11. L. D. Pankey und A. W. Mann nutzten als Grundlage die „Freedom in centric“-Theorie, aber mit der Erweiterung, dass Abrasionen innerhalb eines physiologischen Rahmens eine funktionelle Adaptation darstellen. Das heißt, die Führungselemente werden während der Laterotrusion auf plane Flächen erweitert und harmonisiert.

Fazit des 'freedom in centric' bzw. der 'long-centric'

Die Diskussion um die verschiedenen Okklusionskonzepte zeigt, dass die bilateral balancierte Okklusion im natürlichen Gebiss seit den 1950er-Jahren endgültig der einseitigen Gruppenführung bzw. der Fronteckzahnführung gewichen ist. Das bilaterale Okklusionskonzept blieb aber weiterhin ein Bestandteil der Totalprothetik, wobei mittlerweile auch dort die Gruppen- und die Fronteckzahnführung eingeführt (Gausch 1976) und teilweise etabliert sind.

  1. A. D’Amico führte das Konzept der „Eckzahngeschützten Okklusion“ ein. Er nahm das nur wenig abradierte Gebiss der zivilisierten Völker als physiologische Norm und berief sich darauf. Er hielt eine steile Eckzahnführung für optimal.
  2. In den 1980er- und 1990er-Jahren wurde die allmähliche Loslösung von der Statik und die sukzessive Annäherung an mehr Dynamik und Funktion im Sinne der Biomechanik immer deutlicher.
  3. Graber, Gernet, Jankelson und Schöttl
    Ihre muskeldynamischen Überlegungen veranschaulichten, dass sich der Unterkiefer in mechanischer Hinsicht nicht präzise bewegen und registrieren lässt. Die Bewegungen des Unterkiefers unterliegen vielmehr einem neuro-muskulären und von Regelkreisen ausbalancierten Gleichgewicht.

Fazit der historischen Rückschau

Die Abkehr von der dogmatischen Denkweise des mechanisch-linearen „Ursachen-Wirkung“-Prinzips ist eine Entwicklung, die sich in allen Bereichen der Medizin vollzieht.
Ursache: Das einfache physikalische Denken funktioniert nur in geschlossenen Systemen und auch dort nur bedingt. Das stomatognathe System ist dagegen offen und viel zu komplex, um es den starren mechanischen Gesetzen unterordnen zu können.



Quellen

  • D’Amico A (1958) The canine teeth-normal function relation of the natural teeth of man. J South Calif Dent Assoc 26:194
  • End E (2013) Ist die Totalprothetik aus der Balance? ZWR - Das Deutsche Zahnärzteblatt 4:122
  • Gysi A (1930) Artikulation: Handbuch der Zahnheilkunde. Bergmann Verlag, München
  • Gysi A (1937) Die Entwicklung der Kauflächen der künstlichen Mahlzähne und die physikalischen Gesetze, die deren Funktion beherrschen. Schweiz Mschr Zahnheilkunde
  • Gysi A (1895) Die geometrische Konstruktion eines menschlichen oberen Gebisses normaler Größe. Schweiz Vjschr Zahnheilkunde
  • Gysi A (1910) The problem of articulation. Dental Cosmos 52
  • Gerber A (1973) Beiträge zur totalen Prothetik. V: Funktionsdynamik bestimmt die Aufstelltechnik. Quintessence 23
  • Gerber A (1977) Der atrophische Kiefer aus Sicht des Prothetikers. Schweiz Mschr Zahnheilkunde
  • Gerber A (1973) Okklusion, Kaudynamik und Kiefergelenk in der europäischen Forschung und Prothetik. Prothetik heute. Quintessenz Verlag, Berlin
  • Gerber A (1973) Beiträge zur totalen Prothetik.IV: Das Partnerverhalten in der Kaufunktion totaler Prothesen. Quintessence 24
  • Gausch K (1986) Erfahrungen mit Font-Eckzahn-Kontrollierten Totalprothesen. Dtsch Zahnärztl Z 41
  • Gernet W (1982) Die kinesiographische Aufzeichnung der Unterkieferbewegungen. Dtsch Zahnärztl Z 37:327-331
  • Gernet W (1985) Kaufunktionelle Basisdiagnostik. Der Zahnarzt 1986 29:6
  • Gernet W (1981) Untersuchungen zur Aussage der kinesiographischen Funktionsanalyse. Dtsch Zahnärztl Z 36
  • Hoffmann M, Pröschel P (1982) Unterkieferdynamik und Kaumuster von Totalprothesen-Trägern und Vollbezahnten. Dtsch Zahnärztl Z 37
  • Lauritzen AG (1951) Function, prime object of restorative dentistry-adefinite procedure to obtain it. J Am Dent Assoc 42:523-543
  • Lauritzen AG (1973) Anleitung für die Lauritzen Technik. Carsten und Homovc Verlag, Hamburg S. 24-25
  • Mc Collum BB (1939) Fundamentals involved in prescribing restorative dental remedies. Dent Items Interest 61:522, 642
  • Pankey LD, Mann AW (1960) Oral Rehabilitation. Part II. Reconstruction of the upper teeth using a functionally generated path technique. J Prost Dent 10:151-152
  • Payne EV, Lundeen HC (1974) Die Aufwachstechnik. Aufwachstechnik - Theoretische Grundlagen und Praxis. Verlag Neuer Merkur GmbH, München
  • Schöttl W (1991) Die cranio-mandibuläre Regulation. Hürthig Buch Verlag, Heidelberg
  • Schuyler CH (1961) Freedom in centric. Dent Clin North Am 13:681-686
  • Schuyler CH (1963) The function and importance of incisal guidance in oral rehabilitation. J Prost Dent 13:1011-1021
  • Spee F (1890) Die Verschiebungsbahn des Unterkiefers am Schädel. Arch Anat Physiol Abt 16:285-294
  • Stallard H, Stuart CE (1963) Concepts of occlusion - What kind of occlusion should recusped teeth be given? Dent Clin North Am 7:591-600