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Dentoalveoläre Chirurgie: intraoperative Weichteilkomplikationen

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Quetschungen, Einrisse und Abschürfungen der Weichteile

Ursachen können der grobe Einsatz der Wundhaken, unsachgemäßer Einsatz des Instrumentariums, Abgleiten eines Bohrers oder Fräse oder die Verwendung einer Trennscheibe ohne Scheibenschutz sein.
Bei der Extraktion oder operativen Entfernung wird nur auf den Zahn geachtet, während die Anästhesie häufig eine Reaktion des Patienten verhindert.
Quetschungen führen zu vermehrter postoperativer Schwellung und Schmerz. Sie heilen meist problemlos ab.
Einrisse und Abschürfungen müssen durch Naht, Salbenapplikation oder Spüllösungen behandelt werden. Wirkstoffe können Salbei- oder Kamillenextrakt sein, Prednisolon, Anästhetika oder Panthenol und deren Kombinationen.

Verbrennungen der Weichteile (durch Diathermie oder Koagulation, heisslaufende Handstücke o.ä.)

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Leichte Verbrennungen innerhalb des Lippenrotes heilen in der Regel komplikationslos unter einem Salbenverband ab.
Stärkere Verbrennungen auch über das Lippenrot hinaus können zu narbigen Strikturen führen. Eine korticoidhaltige Salbe kann vorbeugend wirken.

Intraoperative Blutungen

Ursachen

  • starke Traumatisierung
  • anatomische Besonderheiten
  • pathologische Veränderungen (Hämangiom)
  • Bluthochdruck
  • hämorrhagische Diathesen

Blutungstypen nach Art des verletzten Gefäßes

Eröffnung einer Vene dunkelrot, kontinuierliche Blutung ohne Pulsation
Eröffnung einer Arterie rhythmisch spritzend, hellrot
kapilläre Blutungen diffus sickernd

Therapie

Prinzip der Therapie

Ausübung von Druck oder direkter Gefäßverschluss und - je nach Umfang der Blutung - zusätzlich der Einsatz von lokal gerinnungsfördernden Mitteln.
Die gezielte Substitutionstherapie bei hämorrhagischen Diathesen bleibt dem Spezialisten vorbehalten.

Spritzende Blutung aus dem Weichgewebe
  • Elektrokoagulation
  • kreuzweises Umstechen des Gefäßes
Spritzende Blutung aus dem Knochen
  • resorbierbares Tamponadenmaterial (Hämostyptika)
  • Knochenwachs
  • Verbolzung
Diffuse Blutung
  • resorbierbares Tamponadenmaterial (Hämostyptika)
Massenblutung
  • ggf. extrahierten Zahn zurücksetzen (besonders bei Verdacht auf ein präoperativ nicht erkanntes Knochenhämangiom)
  • ununterbrochene Kompression der Blutungsregion durch die Hand des Behandlers mit Tupfer oder Gazeplatten bis zum Eintreffen in eine Klinik
  • sofortige Anforderung eines Notfallwagens

Druckausübung

  • Fingerdruck
  • mind. 3-4 Minuten (Gerinnungszeit)
  • bei vorhandener knöcherner Unterlage

Knochenwachs

Knochenverbolzung

Umstechung, Ligatur

Hämostyptika (auch Hämostatika, blutstillende Mittel)

Tamponadenmaterial
  1. nicht resorbierbarer Gazestreifen (Ausgezogener Tupfer)
  2. resorbierbares Tamponadenmaterial
    • Oxyzellulose
      Die Hämostase wird durch Druckwirkung erzielt.
      Tabotamp - resorbierbares Hämostyptikum
    • Kollagenvlies
      tamponierende und gleichzeitig gerinnungsfördernde Wirkung durch Haftung der Thrombozyten an den Kollagenfasern und Aktivierung der Gerinnungskaskade durch Kontakt des Faktors XII mit dem Kollagen
    • Gelatineschwamm
      Die Hämostase wird durch Druckwirkung erzielt.
      Gelastypt - Schweinegelatine
Alpaslan et al. (1997) verglichen die Biokompatibilität von implantierter Oxyzellulose, Gelatine- und Collagenschwamm im Weichgewebe von Ratten. Alle Materialien wurden gut toleriert und schienen weder die Wundheilung zu behindern noch zu unterstützen.

Fibrinkleber

Elektrokoagulation

Gewebekoagulation mittels Hochfrequenzstrom

Verletzungen des N. alveolaris inferior

Ursachen

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  • Leitungsanästhesie
  • direktes scharfes oder stumpfes Trauma:
    Kontinuitätsunterbrechung durch Abgleiten eines Bohrers; stumpfe Traumatisierung bei der Hebelluxation durch den Hebel oder durch die disloziierte Wurzel selbst; oft direkte Beziehung oder Umfassen der Nervstruktur durch die Wurzeln (insbesondere bei verlagerten Weisheitszähnen).
  • Wundinfektion

Häufigkeit

  • Häufigkeit der Sensibilitätsstörung in Zusammenhang mit der Weisheitszahnentfernung direkt postoperativ
    0,4-5,5 % (Literaturangaben bei Gülicher und Gerlach 2000)
  • Häufigkeit der permanenten Sensibilitätsstörung in Zusammenhang mit der Weisheitszahnentfernung
    0-2,2 % (Gülicher und Gerlach 2000, Rood JP 1992)

Verletzungen des N. lingualis

Ursache

  • direktes scharfes Trauma, z. B. durch eine zu weit lingual gewählte retromolare Schnittführung oder durch eine nach lingual abgleitende Fräse
  • Einsetzen des Raspatoriums nach Ablösen des lingualen Mukoperiostlappens
    Eine stumpfe Schädigung des unmittelbar epiperiostal verlaufenden N. lingualis ist allein durch die Elevation des Periosts möglich (Mason 1988).
    Zur Vermeidung sollte das Periost lediglich bis an die linguale Kante des retromolaren Plateaus und nicht weiter nach kaudal abgelöst werden. Dies erscheint für den sicheren Schutz gegen abgleitende Bohrer völlig ausreichend, vermeidet aber den direkten Kontakt des Raspatoriums mit dem Nerv (Gülicher und Gerlach 2000).
  • Druck durch einen Zungenretraktor bei Analgosedierung oder Intubationsnarkose

Häufigkeit

Häufigkeit der Sensibilitätsstörung im Zusammenhang mit der Weisheitszahnentfernung direkt postoperativ
0,06-11,5 % (Gülicher und Gerlach 2000)

Häufigkeit der permanenten Sensibilitätsstörung im Zusammenhang mit der Weisheitszahnentfernung
0-2 % (Gülicher und Gerlach 2000, Rood JP 1992)

Risiko und Vermeidung von Läsionen des N. lingualis bei der Weisheitszahnosteotomie

Hägler und Reich (2002) führten eine Auswertung der einschlägigen Literatur durch:

Operationsmethoden

Vergleich der Häufigkeit temporärer und permanenter Funktionsstörungen des N. lingualis unabhängig von den gewählten Schutzmaßnahmen
  Inzidenz temporärer Störungen Inzidenz permanenter Störungen
Lingual-split-Technik 0,5-19,8 % 0-0,1 %
vestibuläre Osteotomie 0-1,9 % 0-0,8 %

In der Mehrzahl der wenigen Vergleichsstudien wurden bei der Lingual-split-Technik häufiger temporäre Lingualisstörungen festgestellt als nach einer vestibulären Osteotomie. Bezüglich permanenter Funktionsstörungen läßt sich aufgrund fehlender statistischer Relevanz keine Empfehlung für eine der beiden Methoden angeben. Aus den vorliegenden Daten ist also in Bezug auf temporäre Funktionsstörungen des N. lingualis eine Bevorzugung der vestibulären Osteotomie begründbar.

Schutz des N. lingualis mit einem Instrument

Bei der Schutzmaßnahme mit Raspatorium besteht eine tendenzielle Risikoerhöhung für temporäre Störungen gegenüber dem Verzicht auf diese Maßnahme.

Für die Indikationsstellung zu solchen Maßnahmen ist aber die Rate von permanenten Störungen nach solchen Schutzmaßnahmen besonders interessant.

Inzidenz permanenter Störungen
  ohne Schutzmaßnahmen mit Schutzmaßnahmen
vestibuläre Osteotomie 0-0,3 % 0-0,6 %

Dieser Unterschied ist aber statistisch nicht relevant.

Es lässt sich zwar aus der Literatur nicht eindeutig herausarbeiten, ob der Schutz des Mukoperiostes zu einer signifikanten Verringerung von Funktionsstörungen, insbesondere permanenter Störungen führt, die Mehrzahl der Autoren empfiehlt jedoch diesen Schutz.

Besteht ein hohes Risiko einer direkten und damit wahrscheinlich auch permanenten Nervenschädigung, wird durch die übliche Schutzmaßnahme des Einsteckens eines Raspatoriums das Risiko einer temporären Störung erhöht, während das Risiko einer permanenten Störung im Vergleich zu anderen Maßnahmen praktisch nicht vermehrt wird.
Insofern dürfte eine differenzierte Indikationsstellung zum Schutz des N. lingualis durch die Insertion eines Instruments zwischen das linguale Periost und die Kortikalis bei solchen hohen Risiken seine Berechtigung haben. Sie kann aber allein aus der Datenlage der Literatur nicht unabdingbar gefordert werden.

Vorgehen bei Sensibilitätsstörungen bzw. Verletzungen des N. alveolaris inferior und N. lingualis

Bei gesicherter Durchtrennung des Ners
  • Aufklärung des Patienten
  • Dokumentation
  • Überweisung zur primären Versorgung (siehe Literatur bei Hausamen et al. 2003)
Bei Unsicherheit bezüglich einer Durchtrennung

Postoperativ kann im Einzelfall eine Sensibilitätsstörung durch Ödem- und Hämatombildung vorgetäuscht werden. Hierbei handelt es sich nicht um eine Nervschädigung im eigentlichen Sinne, dieses Sensibilitätsdefizit ist temporär. Zum sicheren Ausschluss einer "echten" Nervschädigung muss aber eine Nachkontrolle bis zur Regeneration der Sensibilität erfolgen (Sorgfaltspflicht).
  • Aufklärung des Patienten
  • Dokumentation
  • abwartendes Vorgehen möglich (Verlaufskontrolle)
    Die Verlaufskontrolle bei Sensibilitätsstörungen kann bei nicht erfolgter Rückbildung nach 26-35 Wochen beendet werden, da die Tendenz zur Spontanremission nach einem halben Jahr nur noch gering ausgeprägt ist (Hausamen et al. 2003; Messung von somato-sensorisch evozierten Potentialen =SSEP).
  • ggf. sekundäre Rekonstruktion notwendig In einer gemeinsamen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) und der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) sind präzise und zur Zeit rechtlich relevante Angaben zur Differentialtherapie nach Läsionen des N. alveolaris inferior und des N. lingualis formuliert worden (Hausamen JE, Hoffmeister B, Reich R. 2003).
  • Präoperative Aufklärungspflicht

    Nach der aktuellen Rechtsprechung wird ein aufklärungspflichtiges Verletzungsrisiko des N. alveolaris inferior und auch des N. lingualis durch die Leitungsanästhesie festgestellt.
    Unabhängig davon besteht Einigkeit über die präoperative Aufklärungspflicht einer möglichen intraoperativen Nervläsion (für beide Nervstrukturen) im Rahmen einer Weisheitszahnentfernung.


    Sorgfaltspflicht

    Obligat ist eine präoperative Röntgendiagnostik mit vollständiger Abbildung der Wurzelspitzen vor einer Weisheitszahnentfernung (Gaisbauer 1995).


    Links



    Quellen

    • Alpaslan C, Alpaslan GH, Oygur T (1997)   Tissue reaction to three subcutaneously implanted local hemostatic agents   Br J Oral Maxillofac Surg 35:129-32
    • Gaisbauer, G (1995)   Zur Haftung des Zahnarztes für Nervenläsionen - Eine Rechtsprechungsübersicht   VersR 95,12 VersR 1995, 12 (Heft 1/95)
    • Gülicher D, Gerlach KL (2000)   Inzidenz, Risikofaktoren und Verlauf von Sensibilitätsstörungen nach operativer Weisheitszahnentfernung. Untersuchung an 1106 Fällen   Mund Kiefer Gesichtschir. 2000 Mar;4(2):99-104
    • Hägler G, Reich RH (2002)   Risk and prevention of lesions of the lingual nerve in wisdom tooth osteotomy. Analysis of the literature and faculty opinion in maxillofacial surgery in German-speaking countries, Mund Kiefer Gesichtschir. 2002 Jan;6(1):34-9
    • Hausamen JE, Reich R, Hoffmeister B (2003) Differentialtherapie nach Läsionen des N. alveolaris inferior und N. lingualis - Gemeinsame Stellungnahme der DGZMK und der DGMKG, DZZ 8
    • Mason DA (1988) Lingual nerve damage following lower third molar surgery Int J Oral Maxillofac Surg 17:290-4
    • Robinson PP, Loescher AR, Smith KG (2000) A prospective, quantitative study on the clinical outcome of lingual nerve repair Br J Oral Maxillofac Surg 38:255-63
    • Rood JP (1992) Permanent damage to inferior alveolar and lingual nerves during the removal of impacted mandibular third molars. Comparison of two methods of bone removal Br Dent J. 1992 Feb 8;172(3):108-10