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Endodontischer Misserfolg, Therapiealternativen

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Endodontischer Misserfolg

Parameter zur Erfolgsbeurteilung

Da eine mikrobiologische Untersuchung des Wurzelkanals als auch eine histologische Untersuchung des periradikulären Gewebes nicht möglich ist, werden in der klinischen Praxis folgende Parameter zur Erfolgsbeurteilung einer endodontischen Behandlung genutzt:
  • Vorhandensein von klinischen Beschwerden (Schwellungen, Fistelungen), insbesondere von Schmerzen
  • radiologische Kriterien
    (Qualität der Obturation des Wurzelkanals durch das Füllmaterial, Gleichmäßigkeit und anatomische Form der mechanischen Aufbereitung, Zustand des periapikalen Gewebes)
Da klinische Symptome unabhängig von einer endodontischen Infektion auch fehlen können (Pekruhn 1986), konzentriert sich die Erfolgsbeurteilung einer Wurzelkanalbehandlung fast immer auf die radiologische Kontrolle.

In der klinischen Praxis werden meistens nicht nur objektive Kriterien, wie zum Beispiel Schmerzsymptome als Bewertungsgrundlage für das endodontische Behandlungsergebnis herangezogen (Reit 1998), sondern auch subjektive Kriterien definieren individuell den endodontischen Misserfolg (Thiele et al. 2003).

Zu den wichtigsten subjektiven Einflussgrößen zählen folgende (Thiele et al. 2003):
  • scheinbare Stärke der endodontischen Infektion (Anwesenheit und Größe einer radiologisch sichtbaren periapikalen Aufhellung)
  • Zugänglichkeit des Wurzelkanals (z. B. wird eine periapikale Veränderung an einem Zahn mit prothetischem Stift eher als nicht von orthograd behandlungsfähig angesehen als bei einem Zahn ohne Stiftversorgung)
  • Einschätzung des Risikos für spätere klinische Beschwerden
  • therapeutisches Gesamtkonzept
  • klinische Gesamtsituation (z. B. Bestehen von schweren Allgemeinerkrankungen)
  • Präferenzen des Behandlers
  • Erwartungshaltung des Patienten
  • Kosten u. a.
Der Behandlungserfolg sollte auf der Basis von objektiven Kriterien getroffen werden.
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Definition eines Misserfolges

Nach der von Strindberg vorgeschlagenen Definition ist der Misserfolg einer endodontischen Therapie festzustellen, wenn nach einer ausreichenden Heilungszeit eine residuelle, persistierende oder progrediente radiologische Aufhellung im periapikalen Gewebe anzutreffen ist (Strindberg 1956). Darüber hinaus sind auch alle Formen klinischer Beschwerden als Kriterien für eine nicht erfolgreiche Wurzelkanalbehandlung zu definieren. Strindberg hält eine Kontrollperiode von vier Jahren für ausreichend.

Nach Reit (1987) erfolgt bei Abwesenheit von klinischen Beschwerden die erste postendodontische Röntgenkontrolle nach einem Jahr. Bei unauffälligem radiologischem Befund kann nach dieser Zeit ein Therapieerfolg festgestellt werden. Bei Vorhandensein von pathologischen Veränderungen wird nach 3 Jahren erneut eine Röntgenkontrolle durchgeführt. Sind immer noch Auffälligkeiten vorhanden, so war die primäre Wurzelkanalbehandlung nicht erfolgreich (Reit 1987).

Der Endodontiebeirat der DGZ empfiehlt in seiner aktuellen Stellungnahme für die DGZMK die klinische und röntgenologische Erfolgskontrolle einer Wurzelkanalbehandlung über mindestens 4 Jahre mit Zeitintervallen von 6 Monaten, 1, 2 und 4 Jahren (Hülsmann und Schäfer 2005).

Allerdings können im Wurzelkanal persistierende Bakterien auch zu einem späteren Zeitpunkt ein erneutes Auftreten einer periapikalen Entzündung verursachen (Siqueira 2001).

Ursachen eines endodontischen Misserfolges

Ursachen eines endodontischen Misserfolges können Frakturen der Zahnhartsubstanz, eine unzureichende technische Ausführung der Wurzelkanalbehandlung oder in den meisten Fällen eine persistierende oder rekurrente endodontische Infektion sein, die intraradikulär und extraradikulär vorliegen kann.

Zu den häufigsten Ursachen endodontischer Misserfolge zählen (Thiele et al. 2003):
  • insuffiziente apikale Obturation
  • insuffiziente koronale Obturation
  • unvollständige Desinfektion des Wurzelkanals (Ramifikationen, aberrierende Dentinkanäle)
  • spezifische mikrobielle Infektionen (Enterococcus faecalis und Candida Albicans sind z. B. sehr unempfindlich gegen die Wirkung von Calciumhydroxid.)
  • protrahierter Behandlungsverlauf
  • iatrogene Beschädigung der Integrität der Kanalanatomie (Überinstrumentierung/Überfüllung/Via falsa)
Bei gutem apikalen und koronalem Verschluss fanden Ray und Trope (1995) in 91,4% der Fälle eine vollständige Ausheilung der endodontischen Infektion. Wird nur eine gute apikale Obturation sichergestellt, aber auf einen dichten koronalen Abschluss verzichtet, sinkt die Erfolgsrate auf lediglich 44,1%.

Strategie für eine endodontische Revision

Nach einer primär nicht erfolgreichen endodontischen Therapie gibt es zwei Möglichkeiten:
  1. konservative Revision des Wurzelkanals mit erneuter Füllung
  2. Wurzelspitzenresektion
Hepworth und Friedman gaben in einer Review für die orthograde Revision eine Erfolgsrate von 66% und für die apikale Chirurgie von 59% an (1997).
Kvist et Reit (1999) verglichen 95 primär nicht erfolgreich endodontisch versorgte Zähne, die randomisiert chirurgisch oder konservativ revidiert wurden. Die Patienten wurden klinisch und radiologisch nachuntersucht. Über einen Zeitraum von 4 Jahren wurden die Patienten nachuntersucht und die Länge der Nachbeobachtungszeit war ausschlaggebend für die jeweiligen Aussagen. Nach 12 Monaten ergab sich bei den chirurgisch revidierten Zähnen eine signifikant schnellere Knochenheilung der periapikalen Region. Nach 24 Monaten fand sich kein Unterschied im Ergebnis nach konservativer oder chirurgischer Therapie.

Durch eine rein chirurgische Rezidivbehandlung mit einem retrograden apikalen Verschluss wird die für den Misserfolg verantwortliche Infektion vom vitalen Gewebe getrennt, aber nicht beseitigt. Die rein chirurgische Rezidivbehandlung sollte nur in Erwägung gezogen werden, wenn eine orthograde Therapie des Wurzelkanals nicht mehr möglich ist. Dann sollte möglichst eine konservative Revision der chirurgischen Revision in einem möglichst geringen zeitlichen Abstand vorangehen.


Links



Quellen

  • Hepworth MJ, Friedman S (1997)   Treatment outcome of surgical and non-surgical management of endodontic failures   J Can Dent Assoc 63:364-71
  • Hülsmann M, Schäfer E (2005), „Good clinical practice“: Die Wurzelkanalbehandlung, Stellungnahme des Endodontiebeirats der DGZ, Gemeinsame Stellungnahme der DGZ und der DGZMK, Stand 23.07.2007, Dtsch Zahnärztl Z 60:8
  • Hülsmann R, Weiger R (2004) Revision einer Wurzelkanalbehandlung, Stellungnahme der DGZMK, Dtsch Zahnärztl Z 59
  • Kvist T, Reit C (1999) Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures Endod. 1999 Dec;25(12):814-7
  • Pekruhn RB (1986) The incidence of failure following single-visit endodontic therapy J Endod 12:68-72
  • Ray HA, Trope M (1995) Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration Int Endod J. 1995 Jan;28(1):12-8
  • Reit C (1987) Decision strategies in endodontics: on the design of a recall program Endod Dent Traumatol 3:233-9
  • Reit C, Kvist T (1998) Endodontic retreatment behaviour: the influence of disease concepts and personal values Int Endod J. 1998 Sep;31(5):358-63
  • Siqueira Junior JF (2001) Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. Int Endod J 34:1-10
  • Strindberg LZ (1956) The dependence of the results of pulp therapy on certain factors Acta Odontol Scand 14 (Suppl 21):1-175
  • Thiele L, Hickel R, Folwaczny M (2003) Der endodontische Misserfolg - von der Definition zur Strategie. Dtsch Zahnärztl Z 58:144-50