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Visuelles System, Erkrankungen und Verletzungen

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Die Erkrankungen und Verletzungen des visuellen Systems werden unter dem Aspekt der kausalen Genese für das gesamte System dargestellt. Bewusst wird auf die Einteilung nach anatomischen Regionen verzichtet, um das Verständnis für die Pathologie, und daraus abgeleitet die Therapie, in den Vordergrund zu stellen.
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Zelluläre Läsionen

Zelluläre Läsionen des visuellen Systems sind im wesentlichen Degenerationen - insbesondere der Netzhaut -, benigne und maligne Tumoren sowie Viruserkrankungen.

Degenerative Läsionen
Lokalisation Hauptsymptome und -ursachen Therapie
Tränendrüse Tränentrockenheit bei Becherzellverlust Substitution, z. B. Polyvinylalkohol
Methylzellulose
Bindehaut Atrophiebezirke keine
Hornhaut beidseitige gefäßtragende Flügelfelle, die Hornhaut überziehend operative Entfernung
Glaskörper Verflüssigung des Glaskörpers, Trübungen, Glaskörperabhebung, evtl. Netzhautablösung keine, bis zu den ersten Symptomen der Netzhautablösung: Blitze und Funken
Netzhautablösung hintere Glaskörperabhebung durch Verflüssigung (vor allem bei Myopie) - Sehstörungen Kryo-, Laser-, Lichtkoagulation = Verschweißung der Netzhaut mit der Unterlage
Optikusatrophie, Untergang von Sehnervenfasern plötzliche oder allmählich fortschreitende Erblindung wenig Möglichkeiten - Versuch mit durchblutungsfördernden Mitteln

Virusinfektionen
Lokalisation Hauptsymptom Therapie
Lider
Herpes simplex
Herpes zoster
wie bei der Haut, vgl. Haut und Weichteile, Pathologie, Bläschenbildung, Schmerzen Symptomatische Therapie, virostatische Salben
Bindehaut
Konjunktivitis
Schwellung, Rötung, schmerzhafte Lymphknoten Isolierung der Kranken, evtl. Antibiotika-Augentropfen, keine kausale Therapie
Hornhaut
Keratitis, Herpes simplex, Masern, Rubeolen, Influenza, Mumps
Schmerz, Gefäßinfektion, Fremdkörpergefühl, mit Beteiligung der Konjunktiva, Mikroinfiltrate Virostatika, Interferon, Mydriatika, Antibiotika(?)
Uvea = Regenbogenhaut
Ziliarkörper, Aderhaut

auch bei Masern, Röteln u. a.
Depigmentierung, Netzhautblutungen, Thrombosen, Blutungen, Aneurysmen Aciclovir, Mydriatika, Kortikosteroide, Gammaglobulin

Zelluläre Läsionen - Tumoren
Lokalisation Hauptsymptome Therapie
Lider
(alle Hauttumoren) Tränenapparat - Zysten
wie Haut (vgl. Haut, Tumoren), unterhalb des lateralen Oberlids (nach Anheben), gelbliche Zyste wie Haut (vgl. Haut, Tumoren),
Sticheln oder Exzidieren
Orbita
gut- und bösartige Tumoren
Exophthalmus einseitig, eingeschränkte Beweglichkeit, Doppeltsehen benigne: Exzision
maligne: radikale Exzision mit dem Auge, Periost, Nebenhöhlen, adjuvante Therapie
Bindehaut
= Konjunktiva: benigne und maligne bindegewebige Tumoren
zystische, derbe, gebliche, rötliche, gefäßreiche, tast- und sichtbare Tumoren ohne große Beschwerden Exzision - ohne Wachstumstendenz, bei Beschwerdefreiheit Zuwarten erlaubt
Hornhaut
sehr selten: Plattenepithelkarzinom
Sehstörungen, Trübungen Exzision, Transplantation
fortgeschrittene Stadien: Enukleation
Netzhaut
Retinoblastom, Hämangiome, Phakomatosen, Metastasen
Retinoblastom: malignes Wachstum - weißlich, gelblicher Pupillarreflex: amaurotisches Katzenauge im Kindesalter maligne Tumoren: Enukleation des Augapfels mit Optikusstumpf - Radio-Chemotherapie, Brachytherapie
Ziliarkörper und Regenbogenhaut
Nävi, maligens Melanom
pigmentierte sichtbare Tumoren - histologische Diagnose Nävi: Beobachten
malignes Melanom: mikrochirurgische Exzision
Spätstadien: Enukelation
Choriodea
Hämangiom
malignes Melanom, Tumor unter der Netzhaut
Symptome wie Glaukom und Netzhautablösung
Frühstadium: Zufallsbefund bei Spiegelung
Spätstadium: wie Netzhautablösung
Elektrokoagulation
kleine Tumoren: Photokoagulation
Spätstadium: Enukleation
Sehnerventumoren:
Neurofibrome
Gliome
Zentrale Tumoren der Sehbahnen und des Gehirns
Exophthalmus, Sehschärfe nimmt ab bis zur Erblindung
unterschiedliche Symptomatik (vgl. Klinik der Hirntumoren)
Transfrontale Tumorentfernung (Neurochirurg)
siehe Klinik der Hirntumoren

Metabolische Läsionen

Lokalisation - Typ Symptome Therapie
Bindehaut
Vitamin A-Mangel
zäh-klebrige Sekretion Vitamin-A-reiche Kost,
Vitamin-A-Präparate
Hornhaut
Fettstoffwechsel, Speicherkrankheiten, Fett, Kohlenhydrate, Aminosäuren
Lipidablagerungen im Hornhautrand, Hornhauttrübungen symptomatische Therapie der Speicherkrankheit, z. B. durch Diäten
Linsen
kindliche Stoffwechselstörung
Diabetes juvenilis
allgemeine Stoffwechselreduktion im Alter
Linsentrübung, Sehstörung
Katarakte = Linsentrübung
grauer Star = Linsentrübung
kausale und symptomatische Therapie der Stoffwechselerkrankungen
Einstellung des Diabetes
Staroperation = Entfernung der getrübten Linse

Sekundäre Veränderungen bei Stoffwechselerkrankungen Symptome - Lokalisation Therapie
Altersdiabetes (Typ II Retinopathie, Refraktionsanomalie, Irisatrophie, Neovaskularisationsglaukom, Optikusatrophie Diätetische und medikamentöse Einstellung (s. Kohlenhydratstoffwechsel, Pathologie und Stoffwechsel, Erkrankungen und Verletzungen)
Gicht Konjunktivitis, Skleritis, Iritis, Hornhautkristalle Einstellung mit Allopurinol
Lipoidosen, Zystinose, Hyperkalzämie, Porphyrie, Dys- und Paraproteinämien Ablagerungen in Bindehaut, Hornhaut, Lederhaut, Papillenödem, Erythrozytenaggregation in Retina und Konjunktiven Fettstoffwechselstörungen: diätetisch
Hyperkalzämie: Absetzen von Vitamin D, AT 10, Entfernung der Nebenschilddrüsen (s. Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-System)
Sonst: symptomatische Behandlung des Grundleidens

Gewebeläsionen

Die verschiedenen Gewebe des visuellen Systems, Haut, Bindegewebe, Schleimhaut, Blutgefäße, Nerven, bedingen sehr unterschiedliche Läsionen. Es lassen sich drei große Kategorien unterteilen:
  • Infektionen durch Bakterien, Pilze und Protisten
  • Verletzungen der Organe des visuellen Systems
  • degenerative, funktionelle, primäre und sekundäre Leistungsverluste
Infektionen
Lokalisation - bevorzugter Erregertyp Symptome Therapie
Lidhaut
alle Hautkeime und Erreger
Entzündung, Erysipel, Pyodermie, Mykosen, vgl. Immunsystem Lokale Infektionsbehandlung, Umschläge, Salben oder Antibiotika, systemisch - Abszessinzision
Lidrand
Talgdrüsen,
Staphylokokken, Candida alb
Rötung, Spannung, Druckgefühl, Schwellung, Ödem Lokale Therapie: Umschläge, Salben, Reinigung
Liddrüsen
modif. Talg- und Schweißdrüsen
umschriebene Infektionszeichen
Gerstenkorn, Hagelkorn
trockene Wärme, antibiotische Salben, Stichinzisionen
Tränenapparat
Bakterien
einseitig (meistens) schmerzhafte Rötung und Schwellung der Tränendrüsengegend feuchte Umschläge, antibiotische Augentropfen
spät: Inzision und systemisch Antibiotika
Orbita
eitrige, von den Nebenhöhlen fortgeleitete Infektionen
Staphylokokken
Lidödem, Protrusion, Fieber, Leukozytose Antibiotische Therapie, Sanierung der Nebenhöhlen
Bindehaut
Konjunktivitis, Bakterien, Viren, Pilze
Brennen, Hitze, Jucken, Kratzen, Fremdkörpergefühl Bakteriologische Tests und gezielte Therapie: Desinfektion und Tropfen, Salben, Antibiotika lokal
Hornhaut
Keratitis
Bakterien, Viren, Pilze
stechende, brennende Schmerzen, Blendungsgefühl, Sehstörung, Abszess, Ulkus
Vernarbungen!
Bakterielle Resistenzbestimmung, Antibiotika lokal, Injektionen systemisch, Antibiotika nach Test
Uveitis
Staphylokokken, Pneumokokken, Coli, Pyocyaneus
Infektionen nach Verletzungen und Operationen: massive Entzündung der Vorderkammer aggressive Therapie: Punktat der Vorderkammer, bakteriologische Tests, hochdosierte gezielte antibiotische Therapie
Retina
Retinitis - meistens Viren s.o. (Borrelien, Toxoplasmen)
s. o. s. o.

Verletzungen des visuellen Systems

Verletzungen können alle Organe des visuellen Systems betreffen. Zu unterscheiden sind oberflächliche, tiefe, geschlossene und offene, physikalische (mechanisches Trauma), chemische (Verätzung) und durch Strahlen bedingte Verletzungen.

Lokalisation - Typ Hauptsymptome Therapie
Lider, Tränenapparat, Bindehaut
Hämatom, Kontusion
Verbrennungen und Verätzungen
Schwellung, Hämatom, offene Wunde, Blutung, Emphysem
offene Wunden
Schwellung, Rötung, Blasenbildung
feuchte Umschläge
Wundversorgung
Spülen, Kühlen, lokale Antibiotikaprophylaxe
Orbita
Schädelfraktur, Pfählungs-, Stich-, Schussverletzungen
sichtbare Wunden, Lidhämatom, Protrusio bulbi operative Korrektur (Ophthalmologe, Neurochirurg, Kieferchirurg, Hals-Nasen-Ohrenarzt), Rekonstruktion der anatomischen Strukturen, Blutstillung
Hornhaut
oberflächlich, perforierend
Schmerzen, Fremdkörpergefühl, sichtbare Hornhautwunde Verband mit Augensalbe
Röntgen, Fremdkörpersuche, Wundversorgung, Netzhautprophylaxe
Lederhaut
Perforation
offene Wunde primäre Naht
Netzhaut
traumatische Lösung, Kontusion, Perforation
weißliches Ödem der Netzhaut, Blutung Plombenoperation, intraokuläre (nach Vitrektomie) Lochtamponade
Sehnerv
Schädelfrakturen, Zerrung, Kompression
plötzliche Erblindung oder Sehverschlechterung nach Traumen Entwässerung des Ödems, Dekompression des knöchernen Kanals

Immunläsionen

Immunläsionen der Augenlider sind identisch mit denen der Haut und dem Epithel an anderen Körperteilen (vgl. Immunsystem). Allergisch-hyperergisch bedingte Konjunktividen sind die Conjunctivitis allergica, C. follicularis, C. phlyctaenulosa (Keratokonjunktivitis). Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch Jucken, Trockenheitsgefühl, Tränen, entzündliche Rötung, Gefäßinjektion, Lidschwellung. Im Abstrich Eosinophilie bei Fehlen von Bakterien.

Therapie:
- Ausschaltung des Antigens (nach Antigentest), z. B. Penicillin, Pollenstaub, Sonneneinwirkung, bei Kindern Behandlung der Tuberkulose
- medikamentös: Antihistaminika, Cortison lokal, Mastzellenstabilisatoren, Vasokonstriktoren; konservativ, ohne Therapie mit Sonnenbrille

Immunologisch bedingte Keratitiden sind die atopische K, die Keratokonjunktivitis, die K. interstitialis (bei konnataler, von der Mutter bei der Geburt übertragener Lues). Das Krankheitsbild ist durch Veränderungen der Hornhaut sichtbar: Stippchen, bei luetischer Ursache massive tiefe Hornhautläsionen und Trübungen, Grau-Rot-Verfärbung. Die Therapie entspricht in leichten Fällen der bei allergischen Konjunktivitiden, bei Lues lokal Antibiotika, Cortison, Entquellung mit 40 %iger Glukoselösung. Intensive Maßnahmen zur Therapie der Lues erst nach Abheilung der Keratitis!


Allergische Erkrankungen der Uvea können bei Virusinfektionen beobachtet werden.

Kybernetische Läsionen

Kybernetische Läsionen beziehen sich auf die Entwicklung des Sehorgans (Fehlbildungen) und die nervale und endokrine Fehlsteuerung. Fehlbildungen sind charakterisiert durch: fehlende oder rudimentäre Anlagen, z. B. Mikrophthalmus, Zystenauge, Gewebedefekte (Kolobome), Strabismus (Schielen), Enophthalmus, Mongolismus, Spaltbildungen, Stellungsanomalien.
Typische Beispiele sind die Hutfalten der Lider (Mongolenfalte), die Aplasie der Tränendrüse, Meningoenzephalozelen der Orbita, Mikro- und Makrocornea, blaue Sklerosen (abnorme Lichtdurchlässigkeit), Hypoplasie der Iris, Formanomalien der Linse, Aplasie oder Hypoplasie des Sehnervs.
Die Fehlbildungen gehen mit unterschiedlichen Funktionsstörungen einher oder machen keine Ausfälle.
Ziel der Therapie ist die anatomische Rekonstruktion mit Herstellung der vollen Funktion. Dies gelingt aber nur, wenn die Bauteile des visuellen Systems vorhanden oder einer prothetischen Versorgung zugänglich sind.
Neben den Fehlbildungen gibt es eine Reihe von angeborenen Funktionsstörungen, z. B. die Nachtblindheit, die Farbsinnstörung (Netzhaut), Refraktionsstörungen (Hyperopie = Weitsichtigkeit. Myopie = Kurzsichtigkeit, Astigmatismus = Stabsichtigkeit). Akkomodationsstörungen betreffen die Naheinstellung (z. B. Altersweitsichtigkeit), Akkomodationslähmung und Akkomodationskrampf. Im Augeninneren kommen angeborene Transportstörungen mit Druckerhöhung im Auge (Glaukom = grüner Star).

Kybernetische Läsionen der Pupillenfunktion

Die häufigsten Störungen der Pupillenfunktion sind die pathogenetische Erweiterung und Verengung, die Pupillenstarre und Pupillotomie. Diese Anomalien der Funktion können ein- oder doppelseitig sein und beruhen auf einer Fehlsteuerung durch das vegetative Nervensystem. Seitenunterschiede werden als Anisokorie bezeichnet. Die Folgen für das Sehen sind unverhältnismäßig großer oder geringer Lichteinfall. Die Therapie besteht in der Anwendung von sympathiko- und parasympathikolytischen oder -mimetischen Pharmaka und der Beseitigung anderer als die Funktionsstörungen des vegetativen Nervensystems. Meistens ist keine Therapie erforderlich.

Kybernetische Läsionen der Motilität (Augenbewegungen)

Die häufigsten Läsionen der Motilität sind generelle Läsionen mit sensorischem oder muskulärem Defekt (Schielen). Blickkrämpfe und Blicklähmungen (z. B. Konvergenz-krampf der Augenmuskulatur bzw. das Unvermögen, Augenbewegungen durchzuführen wegen einer Lähmung im Zentrum des Nervensystems). Nystagmus (Augenzittern), das sind unwillkürliche rhythmische konjugierte Augenbewegungen beider Augen. Hauptursachen sind Störungen des Innenohres, Sehschwäche, Schädigung des N. vestibularis, des Zentralnervensystems. Die Therapie der kybernetischen Läsionen der Bewegung ist problematisch oder unmöglich. Es kommen pharmakologische oder operative Verfahren in Frage.

Transportstörungen

Transportstörungen des visuellen Systems können die arterielle und venöse Blutbahn, die Störungen der Mikrozirkulation und den Transport der Lymphe betreffen. Arterielle Durchblutungsstörungen sind in allen durchbluteten Geweben, vom Augenlid bis hin zum Sehnerven und den dazugehörigen Hirnarealen bekannt. Relativ häufig sind Durchblutungsstörungen der Netzhaut, des Sehnerven und der dazugehörigen Hirnareale. Im Bereich der Orbita treten Hämatome, der pulsierende Exophthalmus und die Sinus-cavernosus-Thrombose (venös) auf. Hauptursache sind Traumata, Gerinnungsstörungen, Hypertonie, spontane Gefäßrupturen, bei der Sinusthrombose eitrig-septische Prozesse der Umgebung, z. B. Gesichtsfurunkel.

Therapie:
Hämatome bilden sich zurück, der pulsierende Exophthalmus bedarf einer neurochirurgischen Gefäßoperation. Thrombosen werden thrombolytisch, die Infektion antibiotisch behandelt. Zirkulationsstörungen der Bindehaut sind Hämatome (spontane oder traumatisch bedingte Gefäßrupturen). Sie heilen spontan. Zirkulationsstörungen der Netzhaut betreffen den Verschluss der Zentralarterie oder ihrer Äste mit fast immer einseitiger plötzlicher Erblindung, amaurotischer Pupillenstarre oder, in etwa 10%, mit Erhaltung der Makulafunktion (zentraler Sehschärfe) bei Verlust der peripheren Areale.

Therapie:
- Bulbusmassage (Drucksenkung), Carboanhydrase systemisch, Paracentese der Vorderkammer
- Die Zentralvenenthrombosen, häufig bei Gerinnungsstörungen, Diabetes und Hypertonie, an Kreuzungen und Arterien lokalisiert, führen zu Stauungen und Blutungen. Therapeutisch gibt es keine wirksame Hilfe. Man überlässt die Erkrankung der spontanen Heilung. Zur Vermeidung sekundärer Folgen eignet sich die Hämodilution und panretinale Laserkoagulation.
Durchblutungsstörungen des Sehnerven sind die Apoplexia papillae, die Arteriitis temporalis mit Optikomalazie. Im ersteren handelt es sich um eine Embolie, im letzten um Verschlüsse der A. ophthalmica. Es resultiert ein akuter Sehsturz, Papillenischämie, Papillenödem und venöse Stauung sowie Blutungen bei extremer Engstellung der Arterien.
Die Arteriitis temporalis macht starke Kopfschmerzen.

Therapie:
- Behandlung des Grundleidens: Hypertonie, Arteriosklerose, Diabetes, Verbesserung der Durchblutung systemisch, Kortikoide, bei entzündlichen Läsionen eine Antibiotikatherapie
Zirkulationsstörungen des Zentralnervensystems führen zur Rindenblindheit, wenn die Sehzentren beteiligt sind. Bei Infarkten und Thrombosen ist eine kausale Therapie meistens nicht möglich. Bei spastisch-ischämischen Attacken (Eklamptische Amaurose) erfolgt die spontane Heilung ohne Therapie. Eine relativ häufige Erkrankung durch Mikrozirkulationsstörungen ist das Glaukom. Dies wird unten im Detail abgehandelt.