Visuelles System, Erkrankungen und Verletzungen

Die Erkrankungen und Verletzungen des visuellen Systems werden unter dem Aspekt der kausalen Genese für das gesamte System dargestellt. Bewusst wird auf die Einteilung nach anatomischen Regionen verzichtet, um das Verständnis für die Pathologie, und daraus abgeleitet die Therapie, in den Vordergrund zu stellen.

Zelluläre Läsionen des visuellen Systems sind im wesentlichen Degenerationen - insbesondere der Netzhaut -, benigne und maligne Tumoren sowie Viruserkrankungen.

Degenerative Läsionen

Lokalisation	Hauptsymptome und -ursachen	Therapie
Tränendrüse	Tränentrockenheit bei Becherzellverlust	Substitution, z. B. Polyvinylalkohol Methylzellulose
Bindehaut	Atrophiebezirke	keine
Hornhaut	beidseitige gefäßtragende Flügelfelle, die Hornhaut überziehend	operative Entfernung
Glaskörper	Verflüssigung des Glaskörpers, Trübungen, Glaskörperabhebung, evtl. Netzhautablösung	keine, bis zu den ersten Symptomen der Netzhautablösung: Blitze und Funken
Netzhautablösung	hintere Glaskörperabhebung durch Verflüssigung (vor allem bei Myopie) - Sehstörungen	Kryo-, Laser-, Lichtkoagulation = Verschweißung der Netzhaut mit der Unterlage
Optikusatrophie, Untergang von Sehnervenfasern	plötzliche oder allmählich fortschreitende Erblindung	wenig Möglichkeiten - Versuch mit durchblutungsfördernden Mitteln

Virusinfektionen

Lokalisation	Hauptsymptom	Therapie
Lider Herpes simplex Herpes zoster	wie bei der Haut, vgl. Haut und Weichteile, Pathologie, Bläschenbildung, Schmerzen	Symptomatische Therapie, virostatische Salben
Bindehaut Konjunktivitis	Schwellung, Rötung, schmerzhafte Lymphknoten	Isolierung der Kranken, evtl. Antibiotika-Augentropfen, keine kausale Therapie
Hornhaut Keratitis, Herpes simplex, Masern, Rubeolen, Influenza, Mumps	Schmerz, Gefäßinfektion, Fremdkörpergefühl, mit Beteiligung der Konjunktiva, Mikroinfiltrate	Virostatika, Interferon, Mydriatika, Antibiotika(?)
Uvea = Regenbogenhaut Ziliarkörper, Aderhaut auch bei Masern, Röteln u. a.	Depigmentierung, Netzhautblutungen, Thrombosen, Blutungen, Aneurysmen	Aciclovir, Mydriatika, Kortikosteroide, Gammaglobulin

Zelluläre Läsionen - Tumoren

Lokalisation	Hauptsymptome	Therapie
Lider (alle Hauttumoren) Tränenapparat - Zysten	wie Haut (vgl. Haut, Tumoren), unterhalb des lateralen Oberlids (nach Anheben), gelbliche Zyste	wie Haut (vgl. Haut, Tumoren), Sticheln oder Exzidieren
Orbita gut- und bösartige Tumoren	Exophthalmus einseitig, eingeschränkte Beweglichkeit, Doppeltsehen	benigne: Exzision maligne: radikale Exzision mit dem Auge, Periost, Nebenhöhlen, adjuvante Therapie
Bindehaut = Konjunktiva: benigne und maligne bindegewebige Tumoren	zystische, derbe, gebliche, rötliche, gefäßreiche, tast- und sichtbare Tumoren ohne große Beschwerden	Exzision - ohne Wachstumstendenz, bei Beschwerdefreiheit Zuwarten erlaubt
Hornhaut sehr selten: Plattenepithelkarzinom	Sehstörungen, Trübungen	Exzision, Transplantation fortgeschrittene Stadien: Enukleation
Netzhaut Retinoblastom, Hämangiome, Phakomatosen, Metastasen	Retinoblastom: malignes Wachstum - weißlich, gelblicher Pupillarreflex: amaurotisches Katzenauge im Kindesalter	maligne Tumoren: Enukleation des Augapfels mit Optikusstumpf - Radio-Chemotherapie, Brachytherapie
Ziliarkörper und Regenbogenhaut Nävi, maligens Melanom	pigmentierte sichtbare Tumoren - histologische Diagnose	Nävi: Beobachten malignes Melanom: mikrochirurgische Exzision Spätstadien: Enukelation
Choriodea Hämangiom malignes Melanom, Tumor unter der Netzhaut	Symptome wie Glaukom und Netzhautablösung Frühstadium: Zufallsbefund bei Spiegelung Spätstadium: wie Netzhautablösung	Elektrokoagulation kleine Tumoren: Photokoagulation Spätstadium: Enukleation
Sehnerventumoren: Neurofibrome Gliome Zentrale Tumoren der Sehbahnen und des Gehirns	Exophthalmus, Sehschärfe nimmt ab bis zur Erblindung unterschiedliche Symptomatik (vgl. Klinik der Hirntumoren)	Transfrontale Tumorentfernung (Neurochirurg) siehe Klinik der Hirntumoren

Lokalisation - Typ	Symptome	Therapie
Bindehaut Vitamin A-Mangel	zäh-klebrige Sekretion	Vitamin-A-reiche Kost, Vitamin-A-Präparate
Hornhaut Fettstoffwechsel, Speicherkrankheiten, Fett, Kohlenhydrate, Aminosäuren	Lipidablagerungen im Hornhautrand, Hornhauttrübungen	symptomatische Therapie der Speicherkrankheit, z. B. durch Diäten
Linsen kindliche Stoffwechselstörung Diabetes juvenilis allgemeine Stoffwechselreduktion im Alter	Linsentrübung, Sehstörung Katarakte = Linsentrübung grauer Star = Linsentrübung	kausale und symptomatische Therapie der Stoffwechselerkrankungen Einstellung des Diabetes Staroperation = Entfernung der getrübten Linse

Sekundäre Veränderungen bei Stoffwechselerkrankungen	Symptome - Lokalisation	Therapie
Altersdiabetes (Typ II	Retinopathie, Refraktionsanomalie, Irisatrophie, Neovaskularisationsglaukom, Optikusatrophie	Diätetische und medikamentöse Einstellung (s. Kohlenhydratstoffwechsel, Pathologie und Stoffwechsel, Erkrankungen und Verletzungen)
Gicht	Konjunktivitis, Skleritis, Iritis, Hornhautkristalle	Einstellung mit Allopurinol
Lipoidosen, Zystinose, Hyperkalzämie, Porphyrie, Dys- und Paraproteinämien	Ablagerungen in Bindehaut, Hornhaut, Lederhaut, Papillenödem, Erythrozytenaggregation in Retina und Konjunktiven	Fettstoffwechselstörungen: diätetisch Hyperkalzämie: Absetzen von Vitamin D, AT 10, Entfernung der Nebenschilddrüsen (s. Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-System) Sonst: symptomatische Behandlung des Grundleidens

Die verschiedenen Gewebe des visuellen Systems, Haut, Bindegewebe, Schleimhaut, Blutgefäße, Nerven, bedingen sehr unterschiedliche Läsionen. Es lassen sich drei große Kategorien unterteilen:

• Infektionen durch Bakterien, Pilze und Protisten
• Verletzungen der Organe des visuellen Systems
• degenerative, funktionelle, primäre und sekundäre Leistungsverluste

Infektionen

Lokalisation - bevorzugter Erregertyp	Symptome	Therapie
Lidhaut alle Hautkeime und Erreger	Entzündung, Erysipel, Pyodermie, Mykosen, vgl. Immunsystem	Lokale Infektionsbehandlung, Umschläge, Salben oder Antibiotika, systemisch - Abszessinzision
Lidrand Talgdrüsen, Staphylokokken, Candida alb	Rötung, Spannung, Druckgefühl, Schwellung, Ödem	Lokale Therapie: Umschläge, Salben, Reinigung
Liddrüsen modif. Talg- und Schweißdrüsen	umschriebene Infektionszeichen Gerstenkorn, Hagelkorn	trockene Wärme, antibiotische Salben, Stichinzisionen
Tränenapparat Bakterien	einseitig (meistens) schmerzhafte Rötung und Schwellung der Tränendrüsengegend	feuchte Umschläge, antibiotische Augentropfen spät: Inzision und systemisch Antibiotika
Orbita eitrige, von den Nebenhöhlen fortgeleitete Infektionen Staphylokokken	Lidödem, Protrusion, Fieber, Leukozytose	Antibiotische Therapie, Sanierung der Nebenhöhlen
Bindehaut Konjunktivitis, Bakterien, Viren, Pilze	Brennen, Hitze, Jucken, Kratzen, Fremdkörpergefühl	Bakteriologische Tests und gezielte Therapie: Desinfektion und Tropfen, Salben, Antibiotika lokal
Hornhaut Keratitis Bakterien, Viren, Pilze	stechende, brennende Schmerzen, Blendungsgefühl, Sehstörung, Abszess, Ulkus Vernarbungen!	Bakterielle Resistenzbestimmung, Antibiotika lokal, Injektionen systemisch, Antibiotika nach Test
Uveitis Staphylokokken, Pneumokokken, Coli, Pyocyaneus	Infektionen nach Verletzungen und Operationen: massive Entzündung der Vorderkammer	aggressive Therapie: Punktat der Vorderkammer, bakteriologische Tests, hochdosierte gezielte antibiotische Therapie
Retina Retinitis - meistens Viren s.o. (Borrelien, Toxoplasmen)	s. o.	s. o.

Verletzungen können alle Organe des visuellen Systems betreffen. Zu unterscheiden sind oberflächliche, tiefe, geschlossene und offene, physikalische (mechanisches Trauma), chemische (Verätzung) und durch Strahlen bedingte Verletzungen.

Lokalisation - Typ	Hauptsymptome	Therapie
Lider, Tränenapparat, Bindehaut Hämatom, Kontusion Verbrennungen und Verätzungen	Schwellung, Hämatom, offene Wunde, Blutung, Emphysem offene Wunden Schwellung, Rötung, Blasenbildung	feuchte Umschläge Wundversorgung Spülen, Kühlen, lokale Antibiotikaprophylaxe
Orbita Schädelfraktur, Pfählungs-, Stich-, Schussverletzungen	sichtbare Wunden, Lidhämatom, Protrusio bulbi	operative Korrektur (Ophthalmologe, Neurochirurg, Kieferchirurg, Hals-Nasen-Ohrenarzt), Rekonstruktion der anatomischen Strukturen, Blutstillung
Hornhaut oberflächlich, perforierend	Schmerzen, Fremdkörpergefühl, sichtbare Hornhautwunde	Verband mit Augensalbe Röntgen, Fremdkörpersuche, Wundversorgung, Netzhautprophylaxe
Lederhaut Perforation	offene Wunde	primäre Naht
Netzhaut traumatische Lösung, Kontusion, Perforation	weißliches Ödem der Netzhaut, Blutung	Plombenoperation, intraokuläre (nach Vitrektomie) Lochtamponade
Sehnerv Schädelfrakturen, Zerrung, Kompression	plötzliche Erblindung oder Sehverschlechterung nach Traumen	Entwässerung des Ödems, Dekompression des knöchernen Kanals

Immunläsionen der Augenlider sind identisch mit denen der Haut und dem Epithel an anderen Körperteilen (vgl. Immunsystem). Allergisch-hyperergisch bedingte Konjunktividen sind die Conjunctivitis allergica, C. follicularis, C. phlyctaenulosa (Keratokonjunktivitis). Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch Jucken, Trockenheitsgefühl, Tränen, entzündliche Rötung, Gefäßinjektion, Lidschwellung. Im Abstrich Eosinophilie bei Fehlen von Bakterien.

Therapie:
- Ausschaltung des Antigens (nach Antigentest), z. B. Penicillin, Pollenstaub, Sonneneinwirkung, bei Kindern Behandlung der Tuberkulose
- medikamentös: Antihistaminika, Cortison lokal, Mastzellenstabilisatoren, Vasokonstriktoren; konservativ, ohne Therapie mit Sonnenbrille

Immunologisch bedingte Keratitiden sind die atopische K, die Keratokonjunktivitis, die K. interstitialis (bei konnataler, von der Mutter bei der Geburt übertragener Lues). Das Krankheitsbild ist durch Veränderungen der Hornhaut sichtbar: Stippchen, bei luetischer Ursache massive tiefe Hornhautläsionen und Trübungen, Grau-Rot-Verfärbung. Die Therapie entspricht in leichten Fällen der bei allergischen Konjunktivitiden, bei Lues lokal Antibiotika, Cortison, Entquellung mit 40 %iger Glukoselösung. Intensive Maßnahmen zur Therapie der Lues erst nach Abheilung der Keratitis!

Allergische Erkrankungen der Uvea können bei Virusinfektionen beobachtet werden.

Kybernetische Läsionen beziehen sich auf die Entwicklung des Sehorgans (Fehlbildungen) und die nervale und endokrine Fehlsteuerung. Fehlbildungen sind charakterisiert durch: fehlende oder rudimentäre Anlagen, z. B. Mikrophthalmus, Zystenauge, Gewebedefekte (Kolobome), Strabismus (Schielen), Enophthalmus, Mongolismus, Spaltbildungen, Stellungsanomalien.
Typische Beispiele sind die Hutfalten der Lider (Mongolenfalte), die Aplasie der Tränendrüse, Meningoenzephalozelen der Orbita, Mikro- und Makrocornea, blaue Sklerosen (abnorme Lichtdurchlässigkeit), Hypoplasie der Iris, Formanomalien der Linse, Aplasie oder Hypoplasie des Sehnervs.
Die Fehlbildungen gehen mit unterschiedlichen Funktionsstörungen einher oder machen keine Ausfälle.
Ziel der Therapie ist die anatomische Rekonstruktion mit Herstellung der vollen Funktion. Dies gelingt aber nur, wenn die Bauteile des visuellen Systems vorhanden oder einer prothetischen Versorgung zugänglich sind.
Neben den Fehlbildungen gibt es eine Reihe von angeborenen Funktionsstörungen, z. B. die Nachtblindheit, die Farbsinnstörung (Netzhaut), Refraktionsstörungen (Hyperopie = Weitsichtigkeit. Myopie = Kurzsichtigkeit, Astigmatismus = Stabsichtigkeit). Akkomodationsstörungen betreffen die Naheinstellung (z. B. Altersweitsichtigkeit), Akkomodationslähmung und Akkomodationskrampf. Im Augeninneren kommen angeborene Transportstörungen mit Druckerhöhung im Auge (Glaukom = grüner Star).

Die häufigsten Störungen der Pupillenfunktion sind die pathogenetische Erweiterung und Verengung, die Pupillenstarre und Pupillotomie. Diese Anomalien der Funktion können ein- oder doppelseitig sein und beruhen auf einer Fehlsteuerung durch das vegetative Nervensystem. Seitenunterschiede werden als Anisokorie bezeichnet. Die Folgen für das Sehen sind unverhältnismäßig großer oder geringer Lichteinfall. Die Therapie besteht in der Anwendung von sympathiko- und parasympathikolytischen oder -mimetischen Pharmaka und der Beseitigung anderer als die Funktionsstörungen des vegetativen Nervensystems. Meistens ist keine Therapie erforderlich.

Die häufigsten Läsionen der Motilität sind generelle Läsionen mit sensorischem oder muskulärem Defekt (Schielen). Blickkrämpfe und Blicklähmungen (z. B. Konvergenz-krampf der Augenmuskulatur bzw. das Unvermögen, Augenbewegungen durchzuführen wegen einer Lähmung im Zentrum des Nervensystems). Nystagmus (Augenzittern), das sind unwillkürliche rhythmische konjugierte Augenbewegungen beider Augen. Hauptursachen sind Störungen des Innenohres, Sehschwäche, Schädigung des N. vestibularis, des Zentralnervensystems. Die Therapie der kybernetischen Läsionen der Bewegung ist problematisch oder unmöglich. Es kommen pharmakologische oder operative Verfahren in Frage.

Transportstörungen des visuellen Systems können die arterielle und venöse Blutbahn, die Störungen der Mikrozirkulation und den Transport der Lymphe betreffen. Arterielle Durchblutungsstörungen sind in allen durchbluteten Geweben, vom Augenlid bis hin zum Sehnerven und den dazugehörigen Hirnarealen bekannt. Relativ häufig sind Durchblutungsstörungen der Netzhaut, des Sehnerven und der dazugehörigen Hirnareale. Im Bereich der Orbita treten Hämatome, der pulsierende Exophthalmus und die Sinus-cavernosus-Thrombose (venös) auf. Hauptursache sind Traumata, Gerinnungsstörungen, Hypertonie, spontane Gefäßrupturen, bei der Sinusthrombose eitrig-septische Prozesse der Umgebung, z. B. Gesichtsfurunkel.

Therapie:
Hämatome bilden sich zurück, der pulsierende Exophthalmus bedarf einer neurochirurgischen Gefäßoperation. Thrombosen werden thrombolytisch, die Infektion antibiotisch behandelt. Zirkulationsstörungen der Bindehaut sind Hämatome (spontane oder traumatisch bedingte Gefäßrupturen). Sie heilen spontan. Zirkulationsstörungen der Netzhaut betreffen den Verschluss der Zentralarterie oder ihrer Äste mit fast immer einseitiger plötzlicher Erblindung, amaurotischer Pupillenstarre oder, in etwa 10%, mit Erhaltung der Makulafunktion (zentraler Sehschärfe) bei Verlust der peripheren Areale.

Therapie:
- Bulbusmassage (Drucksenkung), Carboanhydrase systemisch, Paracentese der Vorderkammer
- Die Zentralvenenthrombosen, häufig bei Gerinnungsstörungen, Diabetes und Hypertonie, an Kreuzungen und Arterien lokalisiert, führen zu Stauungen und Blutungen. Therapeutisch gibt es keine wirksame Hilfe. Man überlässt die Erkrankung der spontanen Heilung. Zur Vermeidung sekundärer Folgen eignet sich die Hämodilution und panretinale Laserkoagulation.
Durchblutungsstörungen des Sehnerven sind die Apoplexia papillae, die Arteriitis temporalis mit Optikomalazie. Im ersteren handelt es sich um eine Embolie, im letzten um Verschlüsse der A. ophthalmica. Es resultiert ein akuter Sehsturz, Papillenischämie, Papillenödem und venöse Stauung sowie Blutungen bei extremer Engstellung der Arterien.
Die Arteriitis temporalis macht starke Kopfschmerzen.

Therapie:
- Behandlung des Grundleidens: Hypertonie, Arteriosklerose, Diabetes, Verbesserung der Durchblutung systemisch, Kortikoide, bei entzündlichen Läsionen eine Antibiotikatherapie
Zirkulationsstörungen des Zentralnervensystems führen zur Rindenblindheit, wenn die Sehzentren beteiligt sind. Bei Infarkten und Thrombosen ist eine kausale Therapie meistens nicht möglich. Bei spastisch-ischämischen Attacken (Eklamptische Amaurose) erfolgt die spontane Heilung ohne Therapie. Eine relativ häufige Erkrankung durch Mikrozirkulationsstörungen ist das Glaukom. Dies wird unten im Detail abgehandelt.