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| IMC Wiki | Hernien - Erkrankungen und Verletzungen der Bauchhöhle und des Retroperitoneums

Hernien - Erkrankungen und Verletzungen der Bauchhöhle und des Retroperitoneums

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Inhaltsverzeichnis:



Definition

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Die häufigsten Läsionen der Bauchhöhle sind neben den traumatischen Verletzungen Hernien, Tumoren, Infektionen und Erkrankungen der retroperitonealen Organe.

Definition: #pic#
Bei einer Hernie treten intraabdominelle Organe oder Organteile durch eine angeborene oder erworbene Bauchwandlücke aus der Bauchhöhle oder verlagern sich durch eine bestimmte Lücke innerhalb des Abdomens. Die Bauchwandlücke wird dabei als Bruchpforte, der sackartige Peritonealüberzug als Bruchsack und die verlagerten Organe als Bruchsackinhalt bezeichnet. Durch Mitnahme verschiedener Schichten der Bauchwand wird der Bruchsack zusätzlich von Bruchhüllen umgeben. Hernien gehören zu den häufigsten chirurgischen Krankheitsbildern. Die Operation der Leistenhernie ist sogar der häufigste chirurgische Eingriff überhaupt. Leistenhernien sind teilweise angeboren und werden schon im Säuglingsalter festgestellt. Beim Schreien des Kindes (mit Bauchpresse) treten Darmschlingen in den Bruchsack ein, nach der Beruhigung rutschen sie in die Bauchhöhle zurück.

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Bei Erwachsenen entwickeln sich Hernien bei schwerer körperlicher Arbeit oder chronischer Obstipation (Verstopfung) im Laufe von Jahren. Hernien, die sich an der vorderen Bauchwand entwickeln, das sind vor allem Leisten- oder Nabelhernien, kann man sehen (Vorwölbung), mit dem Finger eindrücken (reponieren) und die Bruchpforte austasten.

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Mit Hilfe der Sonographie (Ultraschall) oder Röntgenuntersuchungen kann der Tastbefund ergänzt und der mutmaßliche Inhalt des Bruchsackes identifiziert werden. Hier im Bild beweist die Röntgenkontrastmitteldarstellung, dass sich im großen Bruchsack eine Dünndarmschlinge befindet.
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Einteilung

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Je nach Lokalisation der Bruchpforte unterscheidet man äußere Hernien (95 %), innere Hernien und Zwerchfellhernien (zusammen 5 %). Im Bild erkennt man links unten eine Leistenhernie. Die Darmwand ist bläulich verfärbt, was für eine Stauung der Darmvenen spricht.
Innere Hernien sind an der Venenzeichnung (blaue Gefäße) auf den kugeligen Darmschlingen, welche durch eine Bruchpforte getreten sind, zu erkennen. In die Bruchpforte tritt jeweils eine Darmschlinge ein und aus (zeichnerisch offen dargestellt), so dass man das Lumen der Schlingen erkennt.

Ätiologie:
Bei bestimmten Hernien (z. B. die angeborene indirekte Leistenhernie, Nabelhernie #pic#, einige Zwerchfellhernien, einige innere Hernien) liegt ein inkompletter Verschluss der Bauchwand bzw. eine Hemmungsanomalie/Rotationsanomalie in der Embryonalentwicklung vor. In diesen Fällen spricht man von einer angeborenen Hernie oder einer Hernia congenita. Die übrigen Hernien sind erworben (Hernia acquisita). Prädisponierend für die Entwicklung einer Hernie sind:
  1. ein erhöhter intraabdomineller Druck (starkes Pressen bei chronischer Obstipation, häufiges Husten bei chronischer Bronchitis, Adipositas, Heben schwerer Lasten, Aszites, Dysurie beispielsweise bei Prostatahypertrophie, Schwangerschaft, intraabdominelle Tumoren)
  2. Beeinträchtigung der Bauchwandfestigkeit (ausgedünnte Gewebeschichten im höheren Lebensalter, unvollständige Narbenbildung nach Operationen (Narbenhernien), Störungen der Kollagen-Zusammensetzung)
Je nach Art des Bruchsackinhaltes können bei Hernienkomplikationen mitunter lebensbedrohliche Situationen entstehen. Meist finden sich Dünndarm-, Dickdarm- oder Netzanteile im Bruchsack. Wichtigste, häufigste und gefährlichste Komplikation einer Hernie ist die Inkarzeration #pic# (lat. carcer = Kerker, Gefängnis) oder die Brucheinklemmung.

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Als Fehlbildung kann der Darm durch eine inkomplett verschlossene Bauchwand austreten. Diese Patienten werden mit einer Omphalozele geboren. Der Defekt wird unverzüglich verschlossen.
Eine Reposition (Taxis) inkarzerierter Hernien ist nur in den ersten 6 Stunden nach Beginn der Inkarzeration erlaubt. Inkarzerierte Hernien, die älter als 6 Stunden sind, müssen operativ freigelegt werden, damit die Darmwand unter Sicht beurteilt und ggf. eine Resektion nekrotischer Darmanteile vorgenommen werden kann.

Diagnose:
- Inspektion, Palpation, Sonographie
Oft wird die Diagnose der inneren Hernien erst gestellt, wenn der Bauch wegen eines Darmverschlusses aus unbekannter Ursache eröffnet wurde.

Therapie:
Da sich Hernien niemals spontan zurückbilden und mit der Zeit immer an Größe zunehmen, ständig (auch bei kleinen beschwerdearmen Hernien) die Gefahr der Inkarzeration besteht und eine dauerhafte Heilung durch konservative Maßnahmen nicht möglich ist, ist die Indikation zur Hernienoperation nahezu immer gegeben. Das Prinzip der Operation ist immer:
  1. Freilegung des Bruchsackes und Öffnung
  2. Herausnahme des Inhaltes aus dem Bruchsack
  3. Resektion des Bruchsackes und Verschlus
  4. Verschluss der Bruchpforte, wenn möglich immer mit Deckung durch Muskulatur der Bauchwand.
Alternativ werden Hernien heute auch laparoskopisch vom Bauchinneren her versorgt. Dabei wird der Bruchsack mit einem Kunststoffnetz vollgestopft. Langzeitresultate stehen noch aus. Ein gewisses Misstrauen ist angebracht.

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Hernien der vorderen Bauchwand (von oben: epigastrische Hernie, Nabelhernie, Spieghel'sche Hernie, direkte Leistenhernie rechts, indirekte Leistenhernie rechts, Obturatoriushernie rechts, Schenkelhernie links). Wie oben gezeigt, gibt es an der vorderen Bauchwand auch Lücken, Nischen und Taschen des Peritoneums im Inneren des Bauches, wo sich Hernien entwickeln können. Sie werden erst festgestellt, wenn sie Beschwerden machen.
Innere (intraabdominelle) Hernien
1. Paraduodenale Hernien (Treitzsche Hernie u.a.) 41 %
2. Parazäkale Hernien 13 %
3. Hernia foraminis Winslowii (Bursa omentalis) 11 %
4. Mesokolische Hernien 5 %
5. Hernien am Lig. latum uteri 5 %
6. Mesosigmoidale Hernien 4 %
7. Transmesenteriale Hernien 3 %
8. Transomentale Hernie 3 %
9. Paravesikale Hernien 1 %
10. Retroanastomotische Hernien (Petersensche Hernie) 13 %
11. Sonstige 1 %

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Sonderformen von Hernien sind Narben- und parastomale Hernien. Erstere entwickeln sich im Bereich von Operationsnarben, wenn die Muskulatur auseinandergewichen ist, letztere entlang künstlich angelegter Darmausgängen (Stomata oder Anus praeter).

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Ein mechanischer Schwachpunkt ist die Eintrittsstelle der Speiseröhre in die Bauchhöhle, der Hiatus oesophagi. Hier entstehen durch das Hinaufgleiten von Magenanteilen Hiatushernien. Diese können dazu führen, dass letztendlich der gesamte Magen im Brustraum zu liegen kommt (upside-down-stomach oder Thoraxmagen).

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Künstlich, d. h. chirurgisch angelegte Darmausgänge an der vorderen Bauchwand sind Schwachstellen. Hier kann es zur Bildung von Hernien neben dem Stoma (Ausgang) kommen: Parastomale Hernien. Sie erschweren die Versorgung des Stomas und sollten deshalb verschlossen werden.

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Nach allen Baucheingriffen treten in der Größenordnung von etwa 1 %, insbesondere wenn Wundkomplikationen aufgetreten waren, nach Wochen und Monaten Narbenhernien auf. Wenn der Patient den operativen Korrektureingriff verzögert, wandert nach und nach der gesamte Darm in den Bruchsack. Es ist dann schwierig, die Eingeweide in die geschrumpfte Bauchhöhle zurückzuverlagern.