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Endokarditisprophylaxe

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Pathogenese der infektiösen Endokarditis

Transitorische Bakteriämien sind ein häufiges Geschehen. Die meist nur für Minuten im Blut zirkulierenden Bakterien werden durch die normale Bakterizidie des Serums rasch unschädlich gemacht. Morphologisch und biologisch intaktes Endokard verhindert eine Bakterienadhärenz (Horstkotte et al. 1998).
Pathomechanismen der Endokarditisentstehung:
Turbulente Blutströmungen durch Verengungen, Insuffizienzen von Herzklappen, Endothelschäden oder intrakardiale Shunts verursachen strukturelle Endokardschäden an denen es nachfolgend zur Thrombenbildung kommt.
Abhängig von verschiedenen Virulenzfaktoren wird die Adhäsion und Kolonisation dieser thrombotischen Auflagerungen mit bestimmten Mikroorganismen begünstigt. Durch weitere Anlagerung von Fibrin und Thrombozyten entstehen Vegetationen, die mit Mikroorgansimen besiedelt werden. Diese Mikroorgansimen sind widerstandsfähiger als die, die im peripheren Blut zirkulieren und sind durch eine medikamentöse Therapie oft nur schwer zu erreichen (Naber et al. 2007).
Wichtigste Erreger im Oropharynx sind neben Enterokokken, Pneumokokken und Staphylokokken vor allem die α-hämolysierenden Streptokokken der Viridans-Gruppe.
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Neue Leitlinie: Endokarditisprophylaxe nur noch bei Hochrisikopatienten

Die bisherigen Empfehlungen der DGZMK zur Prophylaxe der infektiösen Endokarditis gingen auf eine Leitlinie der American Heart Association (AHA) des Jahres 1997 zurück.
Sie begründeten sich auf der Hypothese, dass Bakteriämien, die im Rahmen von invasiven medizinischen und zahnärztlichen Eingriffen entstehen, bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren zu infektiösen Endokarditiden führen können. Dabei wurde unterschieden zwischen Herzerkrankungen ohne erhöhtes Risiko, mit erhöhtem und mit hohem Risiko. Für die beiden letztgenannten war eine einmalige prophylaktische Antibiotikagabe 60 Minuten vor Therapiebeginn obligat.
Es wurde angenommen, dass eine prophylaktische Gabe von Antibiotika die infektiöse Endokarditis effektiv und effizient verhindern kann. Diese Annahme ist nie mit evidenzbasierten Studien belegt worden (Evidenzlevel C).
Eine Neubewertung existierender Daten veranlasste deshalb die American Heart Association im April 2007 zur Publikation neuer Leitlinien (Wilson et al. 2007). Die Änderungen betreffen die Definition des Risikokollektivs, die Beschreibung der gefährdenden Behandlungsmaßnahmen sowie die Auswahl und Dosierung geeigneter Antibiotika.
Im November 2007 folgte in Anlehnung an die AHA das Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (Naber et al. 2007).

Gründe des Paradigmenwechsels

  • Endokarditis gefährdete Patienten sind wesentlich wahrscheinlicher Bakteriämien bei ihren täglichen Aktivitäten ausgesetzt (z. B. Zähneputzen, Kauen von Nahrung) als solchen Bakteriämien, die durch Behandlungsmaßnahmen in der Mundhöhle, im Gastrointestinaltrakt oder im Urogenitaltrakt hervorgerufen werden.
  • Eine gute Mundhygiene und ein guter sonstiger Gesundheitszustand werden als wesentlich bedeutsamer zur Reduktion der Inzidenz von Bakteriämien angesehen.
  • Wahrscheinlich ist, dass eine Endokarditisprophylaxe nur eine sehr kleine Zahl von infektiösen Endokarditiden vermeidet.
  • Das Risiko antibiotikaasoziierter unerwünschter Begleiteffekte ist größer als der mögliche Nutzen.

Risikokonstellationen, die nach den neuen Leitlinien eine Endokarditisprophylaxe erfordern

Bei den folgenden Herzerkrankungen wird weiterhin eine Endokarditisprophylaxe empfohlen, da bei diesen Erkrankungen „die höchste Wahrscheinlichkeit eines schweren oder letalen Verlaufs einer infektiösen Endokarditis“ besteht. Die Prophylaxe scheint sinnvoll, da sie berücksichtigt Hochrisikopatienten nicht einer möglicherweise vermeidbaren Gefährdung durch Unterlassung auszusetzen. Die Effektivität ist jedoch nicht nachgewiesen (Evidenzgrad B; Naber et al. 2007):
  1. Patienten mit Klappenersatz (mechanisch und biologische Prothesen)
  2. Patienten mit rekonstruierten Klappen unter Verwendung von alloprothetischem Material in den ersten 6 Monaten nach Operation
  3. Patienten mit überstandener Endokarditis
  4. Patienten mit angeborenen Herzfehlern (congenital heart desease = CHD)
  5. zyanotische Herzfehler, die nicht oder palliativ mit systemisch-pulmonalem Shunt operiert sind
  6. operierte Herzfehler mit Implantation von Conduits (mit oder ohne Klappe) oder residuellen Defekten, d. h. turbulenter Blutströmung im Bereich des prothetischen Materials
  7. alle operativ oder interventionell unter Verwendung von prothetischem Material behandelten Herzfehler in den ersten 6 Monaten nach Operation
  8. herztransplantierte Patienten, die eine kardiale Valvulopathie entwickeln

Zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen, die eine Endokarditisprophylaxe erfordern

Möglicherweise eine Endokarditis verursachende zahnärztliche Maßnahmen sind in den neuen Leitlinien nicht mehr als einzelne Maßnahmen gelistet, sondern sinnvoll zusammengefasst:

Sie betreffen „alle intraoralen Maßnahmen, die mit Manipulationen der gingivalen oder periapikalen Gewebe einhergehen oder die zu einer Perforation der oralen Mukosa führen können“. Diese Eingriffe bedürfen bei den genannten Risikokonstellationen einer Endokarditisprophylaxe, da sie eine „besondere Qualität von Bakteriämie verursachen können“. Die Maßnahmen, die keiner Prophylaxe bedürfen, sind im Sinne von Ausschlusskriterien gelistet:

Keine antibiotische Prophylaxe ist erforderlich bei:
  1. Injektionen zur Lokalanästhesie in gesundes Gewebe (außer bei intraligamentärer Anästhesie, für die hohe Bakteriämieraten beschrieben sind1)
  2. Anfertigung zahnärztlicher Röntgenaufnahmen
  3. Platzierung oder Anpassung prothetischer oder kieferorthopädischer Verankerungselemente
  4. Platzierung orthodontischer Apparaturen
  5. blutenden Traumen der Lippen- oder Mundschleimhaut
  6. Nahtentfernungen1
  7. natürlicher Zahnwechsel
1Unterschied zur Empfehlung der American Heart Association

Patienten, die nach den bisherigen Richtlinien eine Prophylaxe erhalten haben

Über die neue Leitlinie der AHA hinaus eröffnet die deutsche Autorengruppe die Möglichkeit der individuellen Abwägung einer Endokarditisprophylaxe bei Patienten, die entsprechend den bisherigen Leitlinien Antibiotika zur Prophylaxe einer infektiösen Endokarditis ohne Probleme oder unerwünschte Nebenwirkungen eingenommen haben und diese Praxis in Absprache mit dem behandelnden Arzt fortführen möchten (Naber et al.).

Empfohlenes Dosierungsschema vor zahnärztlichen Eingriffen (Naber et al. 2007)

  Erwachsene Kinder
orale Einnahme Amoxycillin 2 g p.o. Amoxycillin 50 mg/kg p.o.
alternativ: Penicillin V
Orale Einnahme nicht möglich Ampicillin 2 g i.v. Ampicillin 50 mg/kg i.v.
altenativ: Penicillin G oder Cefazolin, Ceftriaxon
Cefazolin, Ceftriaxon 1 g i.v. für Erwachsene bzw. Cefazolin, Ceftriaxon 50 mg/kg i.v. bei Kindern
Penicillinallergie oder Ampicillinallergie
– orale Einnahme
Clindamycin 600 mg p.o. Clindamycin 20 mg/kg p.o.
alternativ: Cefalexin
Cefalexin 2 g p.o. für Erwachsene Cefalexin 50 mg/kg p.o. bei Kindern
oder Clarithromycin
Clarithromycin 500 mg p.o. für Erwachsene Clarithromycin 15 mg/kg p.o. bei Kindern
Cave: Cephalosporine sollten generell bei Patienten mit vorangegangener Anaphylaxie, Angioödem oder Urtikaria nach Penicillin- oder Ampicillingabe nicht appliziert werden.
Penicillinallergie oder Ampicillinallergie
– orale Einnahme nicht möglich
Clindamycin 600 mg p.o. 20 mg/kg i.v.
Cave: Cephalosporine sollten bei Patienten mit vorangegangener Anaphylaxie, Angioödem oder Urtikaria nach Penicillin- oder Ampicillingabe generell nicht appliziert werden.
bei Niereninsuffizienz entsprechende Dosisreduktion

Die in der klinischen Infektiologie aktuellen und wissenschaftlich anerkannten Grundprinzipien einer prophylaktischen Antibiotikagabe sind jetzt auch für die Endokarditisprophylaxeübernommen worden:
Grundsätzlich handelt es sich immer um einmalige („single shot“) Gaben. Diese werden eine halbe bis eine Stunde vor dem möglicherweise Bakterien streuenden Eingriff verabreicht.
In dem Punkt der Wirkstoffauswahl ist die bisherige Vorrangstellung der Clindamycinanwendung bei Penicillinallergie relativiert worden und durch Einführung weiterer Substanzen eine breitere Entscheidungsgrundlage für den Zahnarzt entstanden.


Quellen

  • Horstkotte D, Weist K, Ruden H (1998), Better understanding of the pathogenesis of prosthetic valve endocarditis - recent perspectives for prevention strategies, J Heart Valve Dis. 7(3): 313-5
  • Lockhart PB, Loven B ,Brennan MT, Fox PC (2007), The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice, J Am Dent Assoc; 138;458-474
  • Naber CK (2007), Prophylaxe der infektiösen Endokarditis, Positionspapier Kardiologe 2007 1:243-250
  • Wahl G (2007), Endokarditis-Prophylaxe nur noch bei Hochrisikopatienten, Die DGZMK nimmt Stellung, zm 97, Nr.20, 16.10.2007, S.48
  • Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. (2007), Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. A Guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease on the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anaesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 116:1736-1754